25 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Lekarze pacjentom - aktualne informacje o lekach
medycyna praktyczna dla pacjentów

Digoksyna (opis profesjonalny)

Działanie

Glikozyd nasercowy wyizolowany z naparstnicy wełnistej (Digitalis lanata), w swojej strukturze, podobnie jak inne glikozydy nasercowe, zawiera pierścień aglikonowy decydujący o właściwościach farmakologicznych, jest związkiem spolaryzowanym z grupą OH dołączoną do pierścienia steroidowego. Działa na m. sercowy, mięśnie poprzecznie prążkowane i gładkie, cewki nerkowe i ośrodek n. błędnego. Zwiększa siłę i szybkość skracania się włókien mięśniowych. Powoduje zwiększenie uwalniania wapnia z siateczki śródplazmatycznej, hamowanie błonowej pompy sodowo-potasowej powoduje przejściowe zwiększenie wewnątrzkomórkowego stężenia sodu w bezpośredniej bliskości błony komórkowej, co zwiększa napływ jonów wapnia do komórki w mechanizmie wymiany wapniowo-sodowej. W efekcie ww. procesów glikozydy nasercowe wywierają działanie ino- i batmotropowe dodatnie oraz chrono- i dromotropowe ujemne. Działanie batmotropowe dodatnie wynika z przesunięć jonowych wywołanych przez digoksynę (zmiany gradientu stężeń jonów potasowych po obu stronach błony komórkowej). Wpływ glikozydów naparstnicy na zjawiska elektrofizjologiczne zależy od czynników środowiskowych: pH, ciśnienia parcjalnego tlenu, stężenia wapnia i potasu. Digoksyna wywiera poprzez układ wegetatywny i katecholaminy bezpośredni i pośredni wpływ na układ krążenia. Aktywacja układu parasympatycznego powoduje zwolnienie rytmu zatokowego i przewodzenia w węźle AV, przy czym wpływ hamujący na węzeł AV zależy w pewnym stopniu od osobniczo zmiennego stanu aktywacji nerwu błędnego. Wywiera także bezpośredni wpływ hamujący na komórki węzła. Objawy charakterystyczne dla przedawkowania (nudności, wymioty, brak apetytu) wydają się związane z pobudzeniem układu parasympatycznego. Wykazuje także korzystny hamujący wpływ na układ sympatyczny, co może odgrywać istotną rolę w przewlekłej niewydolności serca. Zahamowanie układu sympatycznego wyprzedza efekty hemodynamiczne. Poprzez hamowanie pompy sodowej w kanalikach nerkowych zmniejsza wydzielanie reniny, a wtórnie nasila efekt natriuretyczny. Zmniejszone wydzielanie reniny prowadzi w efekcie do rozszerzenia naczyń obwodowych, co kompensuje w niewielkim stopniu działanie kurczące na naczynia. Zmiany hemodynamiczne po podaniu digoksyny chorym z jawną niewydolnością serca i bez cech niewydolności są zróżnicowane. W jawnej niewydolności digoksyna odpowiada za zwolnienie rytmu zatokowego, wydłużenie depolaryzacji diastolicznej na różnych piętrach układu przewodzącego, zmniejszenie ciśnienia późnorozkurczowego w komorze i pojemności układu żylnego (zmniejszenie ciśnienia żylnego wynika prawdopodobnie ze zmniejszenia aktywności sympatycznej), podwyższenie ciśnienia tętniczego (zwiększenie wewnątrzkomórkowego stężenia wapnia powoduje łagodne działanie kurczące na obwodowe naczynia tętnicze i żylne, także naczynia wieńcowe). Lek zwiększa rzut minutowy i łagodzi objawy niewydolności serca. Zwolnienie przewodzenia w węźle AV oraz wydłużenie okresu refrakcji zależy głównie od aktywacji układu parasympatycznego – zwiększenie wrażliwości na acetylocholinę (w niewielkim stopniu od bezpośredniego działania digoksyny). Zwykle dodatni efekt inotropowy wyprzedza jej ujemne działanie dromotropowe. Podane p.o. 75% dawki jest szybko wchłaniane, pozostała część jest inaktywowana przez florę bakteryjną dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Działanie leku ujawnia się 1–2 h po podaniu p.o. i 5–30 min po podaniu i.v., maks. efekt obserwuje się po 6–8 h. t1/2 w surowicy wynosi ok. 36–43 h. Wiąże się z białkami osocza w 20–30% (stężenie terapeutyczne wynosi 1–2 ng/ml). Wiąże się z receptorami w m. sercowym i mięśniach szkieletowych. Jest rozpuszczalna w tłuszczach. Przenika przez barierę krew–mózg. Większa część leku jest wydalana z moczem (filtracja kłębuszkowa i wydalanie kanalikowe) w postaci niezmienionej. U osób z prawidłową czynnością nerek ok. 30% digoksyny jest wydalane pozanerkowo (biotransformacja w wątrobie, wydalanie do żółci). U ok. 10% chorych flora bakteryjna w jelitach redukuje digoksynę do nieczynnych związków, co powoduje, że stężenie leku w osoczu pozostaje małe do czasu eliminacji flory za pomocą antybiotykoterapii. Po podaniu określonej dawki digoksyny wiele czynników farmakokinetycznych wpływa na stężenie leku w surowicy. U chorych z niewydolnością nerek wydalanie digoksyny jest zmniejszone, a dobowa dawka podtrzymująca powinna być mniejsza, podobnie jak dawka nasycająca.

Wskazania

Zaawansowana skurczowa, przewlekła, zastoinowa niewydolność serca w skojarzeniu z innymi lekami (diuretyki, inhibitory ACE, β-adrenolityki). Migotanie lub trzepotanie przedsionków z przyspieszoną czynnością komór (w celu kontroli częstotliwości rytmu komór) w przebiegu niewydolności serca oraz innych przyczyn, napadowe częstoskurcze nadkomorowe w mono- i politerapii z werapamilem, diltiazemem lub β-adrenolitykami. Badania wykazały skuteczność digoksyny w niewydolności serca z rytmem zatokowym (poprawa tolerancji wysiłku, zmniejszenie chorobowości) u chorych z niewydolnością serca klasy II i III wg NYHA.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na glikozydy nasercowe, prawdopodobieństwo przedawkowania, zespół niewydolnego węzła SA, bradykardia zatokowa, blok AV II i III stopnia, częstoskurcz komorowy, migotanie komór, zespół WPW, hipokaliemia, hiperkalcemia, kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu, tętniak aorty, choroba beri-beri, zaciskające zapalenie osierdzia, guzy przedsionków, nadciśnienie tętnicze, zatrucie glikozydami naparstnicy, planowana kardiowersja elektryczna w ciągu najbliższych 1–2 dni. Względne: krążenie hiperkinetyczne, przewlekłe serce płucne, migotanie przedsionków bez cech niewydolności, przewlekłe choroby układu oddechowego, obrzęk śluzowaty, ostra hipoksemia, niedokrwistość, ostra faza zawału (ryzyko groźnych zaburzeń rytmu), w trakcie podawania innych leków zwalniających czynność węzła SA lub przewodzenie AV (antagoniści wapnia, β-adrenolityki, amiodaron), podczas stosowania chinidyny (zaburzenia rytmu), w niewydolności serca towarzyszącej ostremu kłębuszkowemu zapaleniu nerek, ze względu na upośledzenie wydalania digoksyny, zapalenie m. sercowego o ciężkim przebiegu (zaburzenia rytmu indukowane przez glikozydy naparstnicy i zmniejszenie jej skuteczności), niedoczynność tarczycy. U chorych przyjmujących glikozydy naparstnicy mogą wystąpić zmiany w EKG (obniżenie, spłaszczenie, dwufazowość lub odwrócenie odcinka ST, skrócenie odstępu QT). Optymalne stężenie digoksyny wynosi 1–2 ng/ml (1,3–2,6 nmol/l), jednak trudno jest ustalić zależność między stężeniem leku w surowicy a efektami jego działania. Wrażliwość na glikozydy naparstnicy nawet w zakresie stężeń terapeutycznych ulega zmianom pod wpływem wielu czynników (np. hipokaliemia). W praktyce stężenie 0,9–1,2 ng/ml w przewlekłej niewydolności serca zapewnia podobne skutki jak jej większe stężenia. Hipokaliemia, hipomagnezemia i hiperkalcemia nasilają działanie glikozydów naparstnicy i zwiększają ich toksyczność. U chorych z hipokaliemią objawy przedawkowania mogą wystąpić nawet przy prawidłowym stężeniu digoksyny w surowicy. Podczas stosowania digoksyny należy kontrolować stężenie potasu i wapnia w surowicy.

Interakcje

Preparaty zmniejszające stężenie potasu w surowicy (glikokortykosteroidy, furosemid, hydrochlorotiazyd) oraz sole wapnia nasilają arytmogenne właściwości glikozydów naparstnicy. β-adrenolityki i antagoniści wapnia podawane równolegle z digoksyną mogą prowadzić do zahamowania czynności serca. Aminy sympatykomimetyczne (m.in. epinefryna, orcyprenalina), salbutamol pobudzają węzeł SA i mogą zwiększać ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca. Zwiększenie tego ryzyka powodują także: rezerpina, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, inhibitory fosfodiesterazy. Nie stosować równolegle z digoksyną preparatów wpływających na gospodarkę wapniowo-fosforanową (hormony przytarczyc i ich syntetyczne analogi, duże dawki wit. D). Werapamil, flekainid, antagoniści wapnia, inhibitory ACE, antybiotyki (tetracykliny, erytromycyna), spironolakton, chinidyna, propafenon, amiodaron, itrakonazol, indometacyna zwiększają stężenie digoksyny w surowicy. Leki hamujące perystaltykę mogą nasilać wchłanianie digoksyny. Leki zobojętniające sok żołądkowy, kaolin, neomycyna, cholestyramina, sulfasalazyna, węgiel aktywowany, pektyny, cytostatyki, metoklopramid, propantelina mogą hamować wchłanianie digoksyny.

Działania niepożądane

Zaburzenia rytmu serca (blok AV, dodatkowe skurcze komorowe, częstoskurcz komorowy, trzepotanie i migotanie komór, bradykardia). Inne: nudności, bóle brzucha, wymioty, brak łaknienia, zawroty i ból głowy, omdlenia, osłabienie, bezsenność, zaburzenia widzenia (niewyraźne widzenie lub widzenie na żółto), zaburzenia psychiczne, depresja, drgawki. Rzadziej zmiany skórne o etiologii alergicznej, eozynofilia, ginekomastia, nadżerki błony śluzowej żołądka. U dzieci działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego mogą występować rzadziej niż u dorosłych, najczęściej spotyka się zaburzenia rytmu oraz zaburzenia ze strony OUN. Każde zaburzenie rytmu serca u dziecka przyjmującego digoksynę należy wstępnie traktować jako objaw przedawkowania. U dorosłych pojawienie się nudności, wymiotów, braku łaknienia może być pierwszym objawem przedawkowania leku. W przypadku przewlekłego przedawkowania mogą rozwinąć się ww. zaburzenia rytmu serca oraz objawy ze strony OUN. W przypadku ostrego zatrucia należy rozważyć płukanie żołądka (jeżeli do przedawkowania doszło w ciągu ostatniej godziny) oraz podać węgiel aktywowany; można też podać cholestyraminę. W przypadku przewlekłego przedawkowania należy odstawić digoksynę do czasu całkowitego ustąpienia objawów. Szczegółowe informacje dotyczące postępowania w przypadku przedawkowania i ostrego zatrucia – patrz: zarejestrowane materiały producenta i aktualne wytyczne.

Ciąża i laktacja

Kategoria C. Nie zaleca się stosowania w ciąży. Digoksyna przenika do pokarmu kobiecego. Nie zaleca się stosowania w okresie karmienia piersią.

Dawkowanie

Dawki zależnie od stanu chorego, klirensu kreatyniny i masy ciała. P.o. Tabletki popijać niewielką ilością obojętnego płynu. Dorośli: dawka początkowa 250–750 μg, a następnie co 6–8 h 125–375 μg do uzyskania klinicznych objawów poprawy. Łączna dawka nasycająca dla chorego o masie ciała 70 kg wynosi zwykle 750–1250 μg. Dawka podtrzymująca zazwyczaj 125–375 μg/d, czasem 500 μg/d. Dzieci: noworodki urodzone przedwcześnie dawka nasycająca (łączna) 20–30 μg/kg mc., dawka podtrzymująca 20–30% dawki nasycającej; noworodki urodzone o czasie dawka nasycająca (łączna) 25–35 μg/kg mc., dawka podtrzymująca 25–35% dawki nasycającej; 1.–2. rż. dawka nasycająca (łączna) 35–60 μg/kg mc., dawka podtrzymująca 25–35% dawki nasycającej; 2.–5. rż. dawka nasycająca (łączna) 30–40 μg/kg mc., dawka podtrzymująca 25–35% dawki nasycającej; 5.–10. rż. dawka nasycająca (łączna) 20–35 μg/kg mc., dawka podtrzymująca 25–35% dawki nasycającej; po 10. rż. dawka nasycająca (łączna) 10–15 μg/kg mc., dawka podtrzymująca 25–35% dawki nasycającej. I.v. w powolnym wlewie i.v., gdy podanie leku p.o. jest niemożliwe lub przeciwwskazane. Dorośli: szybkie nasycenie: pierwsza dawka 400–600 μg, później 100–300 μg co 4–6 h do uzyskania poprawy klinicznej. Według innego schematu 1. doba 1000–1500 μg w 2 daw. podz., 2. doba 500–1000 μg w 2 daw. podz. Powolne nasycanie 250–500 μg 1 ×/d. Stan stacjonarny następuje wówczas nie wcześniej niż po 7–11 dniach. Dzieci: i.v. lub i.m. Wstrzyknięcia i.m. są bardzo bolesne i powinny być stosowane wyłącznie, gdy inna droga podania jest niedostępna. Dzieci: noworodki urodzone przedwcześnie dawka nasycająca (łączna) 15–25 μg/kg mc., dawka podtrzymująca 20–30% dawki nasycającej; noworodki urodzone o czasie dawka nasycająca (łączna) 20–30 μg/kg mc., dawka podtrzymująca 25–35% dawki nasycającej; 1.–2. rż. dawka nasycająca (łączna) 30–50 μg/kg mc., dawka podtrzymująca 25–35% dawki nasycającej; 2.–5. rż. dawka nasycająca (łączna) 25–35 μg/kg mc., dawka podtrzymująca 25–35% dawki nasycającej; 5.–10. rż. dawka nasycająca (łączna) 15–30 μg/kg mc., dawka podtrzymująca 25–35% dawki nasycającej; po 10. rż. dawka nasycająca (łączna) 8–12 μg/kg mc., dawka podtrzymująca 25–35% dawki nasycającej. Dawkowanie u osób w podeszłym wieku z upośledzoną czynnością nerek: jeśli klirens kreatyniny wynosi 10–25 ml/min stosuje się dawkę 80–125 μg/d; klirens kreatyniny – 26–49 ml/min – dawkę 125–187,5 μg/d; klirens kreatyniny – 50–79 ml/min – 187,5–250 μg/d. Coraz rzadziej stosuje się szybkie nasycanie digoksyną, poza przypadkami jej użycia w trakcie migotania lub trzepotania przedsionków w celu kontroli częstotliwości rytmu komór.

Preparaty na rynku polskim zawierające digoksyna