25 kwietnia 2014 roku, [zaloguj się]

   Lekarze pacjentom
 

Fenytoina (opis profesjonalny)

Działanie

Pochodna hydantoiny, działa przeciwdrgawkowo i przeciwarytmicznie. Stabilizuje błonę komórkową ośrodkowych i obwodowych neuronów poprzez modyfikację przepływu jonów przez błonę komórkową, powoduje podwyższenie progu drgawkowego. W czasie trwania potencjału czynnościowego hamuje dokomórkowy prąd sodowy, w fazie depolaryzacji zmniejsza napływ jonów wapniowych do komórki. Przez wzmocnienie początkowej fazy potencjału czynnościowego przyspiesza przewodzenie we włóknach Purkiniego. Dzięki takiemu działaniu zapobiega występowaniu drgawek pod wpływem bodźców zewnętrznych, ogranicza rozprzestrzenianie się bodźców z ogniska padaczkowego (hamuje korę ruchową i ośrodki podkorowe odpowiedzialne za toniczną fazę drgawek). Na serce fenytoina działa inotropowoujemnie. Hamuje automatyzm ośrodków II- i III-rzędowych poprzez wydłużenie okresu refrakcji i przyspieszenie przewodzenia bodźców. Fenytoina jest słabo rozpuszczalna w wodzie, dlatego jej wchłanianie z przewodu pokarmowego jest zmienne (30–97%). Przyjęcie leku z posiłkiem zwiększa jego wchłanianie. Metabolizowana jest w wątrobie, głównie do parahydroksyfenytoiny (nieczynny metabolit), która wydalana jest przez nerki. Ok. 2% leku wydalane jest z moczem w postaci niezmienionej. Część populacji jest genetycznie niezdolna do metabolizowania fenytoiny. Ok. 90% wiąże się z białkami osocza (z wyjątkiem okresu noworodkowego, u chorych z hipoalbuminemią i mocznicą). t1/2 wykazuje znaczne różnice osobnicze i w zakresie dawek terapeutycznych wynosi średnio 22 h (zakres 7–42 h). Czas do osiągnięcia stanu stacjonarnego wynosi 7–10 dni, niekiedy do kilku tygodni, ponieważ fenytoina hamuje swój własny metabolizm. Zaleca się ustalanie dawkowania leku na podstawie wyników oznaczeń stężenia fenytoiny we krwi (występują znaczne różnice w stężeniu u poszczególnych pacjentów – optymalne stężenie terapeutyczne wynosi 10–20 μg/ml). Bardzo wolno się wchłania po podaniu i.m. Przenika przez barierę łożyska i do pokarmu kobiecego.

Wskazania

Stosowana głównie jako lek przeciwpadaczkowy: w stanie padaczkowym, w uogólnionych napadach toniczno-klonicznych, w napadach częściowych, zwłaszcza prostych. Jest nieskuteczna w napadach nieświadomości. Stosowana również w leczeniu nerwobólu nerwu trójdzielnego oraz w zapobieganiu napadom drgawkowym po operacjach neurochirurgicznych i urazach głowy. Jako lek przeciwarytmiczny jest stosowana w wybranych przypadkach zaburzeń rytmu; szczegółowe informacje – patrz: zarejestrowane materiały producenta i aktualne wytyczne.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na fenytoinę lub inne pochodne hydantoiny. Nie podawać i.v. u pacjentów z bradykardią zatokową, blokiem zatokowo-przedsionkowym, blokiem przedsionkowo-komorowym II i III stopnia, z zespołem Adamsa i Stokesa. Zachować ostrożność, stosując lek u chorych na cukrzycę, ponieważ fenytoina może wpływać na metabolizm glukozy i hamować wydzielanie insuliny, powodując zwiększenie stężenia glukozy we krwi. Nie stosować fenytoiny w leczeniu drgawek spowodowanych hipoglikemią lub innymi zaburzeniami metabolizmu. Ostrożnie u chorych w podeszłym wieku, z zaburzeniami czynności wątroby, wyniszczonych, z poważnym uszkodzeniem szpiku kostnego lub komórek krwi, z chorobami o ciężkim przebiegu, a w przypadku podawania i.v. również w ciągu 3 mies. po zawale serca, u osób z niedociśnieniem oraz z niewydolnością serca.. W przypadku wystąpienia wysypki należy zaprzestać podawania leku; jeśli wysypka ma charakter złuszczający, plamiczy, pęcherzowy lub podejrzewa się toczeń rumieniowaty, zespół Stevensa i Johnsona lub martwicę toksyczną rozpływną naskórka, nie należy wznawiać stosowania fenytoiny i zastosować inne metody leczenia; w przypadku łagodniejszej wysypki (odropodobnej lub płonicowatej) leczenie można wznowić po całkowitym ustąpieniu zmian skórnych, jednak jeśli wysypka wystąpi ponownie po wznowieniu leczenia, dalsze stosowanie fenytoiny jest przeciwwskazane. W przypadku stężeń leku w surowicy przekraczających stężenia terapeutyczne mogą wystąpić stany splątania (określane jako delirium, psychoza albo encefalopatia) lub rzadko nieodwracalne zaburzenia czynności móżdżku; przy pierwszych objawach należy sprawdzić stężenie fenytoiny w surowicy, jeśli jest zbyt duże, należy zmniejszyć dawkę leku, a w razie utrzymywania się objawów lek odstawić. Fenytoina może zaburzać metabolizm wit. D; należy zapewnić jej odpowiednią podaż lub ekspozycję na światło słoneczne. Donoszono o zaostrzeniu przebiegu porfirii przez fenytoinę, nie stosować w tej grupie chorych lub stosować ostrożnie. Nagłe zaprzestanie podawania fenytoiny może wywołać stan padaczkowy; odstawiać lub zamieniać na inny lek przeciwdrgawkowy stopniowo; w przypadku reakcji nadwrażliwości konieczne jest szybkie odstawienie i zastąpienie fenytoiny innym lekiem przeciwdrgawkowym niebędącym pochodną hydantoiny. Konieczna jest obserwacja pacjentów pod kątem występowania myśli i zachowań samobójczych.

Interakcje

Leki zwiększające stężenie fenytoiny we krwi: amiodaron, chloramfenikol, chlordiazepoksyd, diazepam, dikumarol, diltiazem, disulfiram, estrogeny, fluoksetyna, leki przeciwgrzybicze (np. amfoterycyna B, flukonazol, ketokonazol, mikonazol, itrakonazol), antagoniści receptora H2, halotan, izoniazyd, metylofenidat, nifedypina, omeprazol, pochodne fenotiazyny, fenylbutazon, salicylany, imidy kwasu bursztynowego, sulfonamidy, tolbutamid, trazodon, wiloksazyna, a także jednorazowe spożycie znacznej ilości alkoholu. Leki zmniejszające stężenie fenytoiny we krwi: kwas foliowy, rezerpina, ryfampicyna, sukralfat, teofilina, wigabatryna, przewlekłe nadużywanie alkoholu etylowego, preparaty zawierające wyciąg z dziurawca zwyczajnego. Fenobarbital, karbamazepina, leki przeciwnowotworowe, środki zobojętniające sok żołądkowy, cyprofloksacyna oraz kwas walproinowy i jego sole w różny sposób wpływają na stężenie fenytoiny we krwi. Fenytoina osłabia działanie dikumarolu, leków przeciwgrzybiczych, przeciwnowotworowych, antagonistów wapnia, furosemidu, lamotryginy, metadonu, leków blokujących przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe, paroksetyny, kortykosteroidów, estrogenów, doustnych środków antykoncepcyjnych, digitoksyny, doksycykliny, dizopiramidu, meksyletyny, mianseryny, klozapiny, cyklosporyny, chinidyny, ryfampicyny, teofiliny, wit. D3. Fenytoina nasila działanie warfaryny w sposób zmienny; należy monitorować czas protrombinowy. Nie można przewidzieć wpływu fenytoiny na stężenia kwasu walproinowego i jego soli, karbamazepiny oraz fenobarbitalu. Stosowanie fenytoiny nie wpływa istotnie na wyniki testów czynności tarczycy; może powodować zmniejszenie stężenia wapnia i kwasu foliowego oraz zwiększenie stężenia glukozy, fosfatazy zasadowej, gamma-glutamylotranspeptydazy; może wpływać na wynik testu z deksametazonem lub metyraponem. Podczas leczenia fenytoiną nie zaleca się stosowania preparatów zawierających ziele dziurawca; może nastąpić zmniejszenie stężenia w osoczu i osłabienie jej działania.

Działania niepożądane

Objawy neurotoksyczne: senność, przemijająca nerwowość, oczopląs, ataksja, zaburzenia mowy o charakterze dyzartrii, zaburzenia koordynacji ruchów, dyskinezy (m.in. pląsawica, drżenie), zawroty i bóle głowy, polineuropatia obwodowa w przypadku długotrwałego leczenia, splątanie, parestezje, napady toniczne, zaburzenia smaku. Objawy ze strony układu pokarmowego: nudności, wymioty, zaparcie, toksyczne zapalenie wątroby, uszkodzenie wątroby. Objawy ze strony układu krążenia: niedociśnienie, ciężkie reakcje kardiotoksyczne, przypadki zgonów z depresją przewodnictwa przedsionkowego i komorowego oraz migotaniem komór. Zaburzenia ze strony układu oddechowego z zatrzymaniem oddechu włącznie, zapalenie płuc. Zmiany skórne (może im towarzyszyć gorączka): wysypka odropodobna (najczęściej) lub płonicopodobna, pęcherzowe, plamicze lub złuszczające zapalenie skóry, toczeń rumieniowaty, zespół Stevensa i Johnsona, martwica toksyczna rozpływna naskórka. Zmiany hematologiczne: niedokrwistość megaloblastyczna poddająca się leczeniu kwasem foliowym, leukopenia, granulocytopenia, agranulocytoza, małopłytkowość, pancytopenia z supresją szpiku lub bez niej. Powiększenie węzłów chłonnych, pseudolymphoma, lymphoma, chłoniak Hodgkina. Reakcje nadwrażliwości, anafilaksja. Miejscowe podrażnienie, stan zapalny, tkliwość, martwica po wstrzyknięciu podskórnym lub okołonaczyniowym w przypadku preparatu do podawania i.v. Objawy alergiczne (m.in. zapalenie stawów, gorączka, eozynofilia, zaburzenia czynności wątroby, toczeń rumieniowaty układowy, zaburzenia w składzie immunoglobulin, guzkowe zapalenie okołotętnicze). Zmiany w tkance łącznej: powiększenie warg, przerost dziąseł, nadmierne owłosienie zgrubienie rysów twarzy, rzadko choroba Peyroniego, przykurcz Dupuytrena. Powoduje zaburzenia przemiany wit. D i resorpcji wapnia (osteomalacja). Zapalenia wielostawowe, śródmiąższowe zapalenie nerek. Fenytoina działa teratogennie: może wywołać rozszczep wargi i podniebienia, wrodzone wady serca, hipoplazję palców. Objawy przedawkowania: początkowo występuje oczopląs, ataksja, dyzartria, drżenia, wzmożone odruchy, senność, nudności, wymioty. W cięższym stanie śpiączka i niedociśnienie. Zgon następuje w wyniku niewydolności krążeniowo-oddechowej. Dawka śmiertelna 2–5 g. Leczenie objawowe, brak swoistej odtrutki. Obowiązuje postępowanie reanimacyjne. Należy rozpatrzyć usunięcie leku za pomocą hemodializy lub transfuzji wymiennej. Należy brać pod uwagę również możliwość przedawkowania innych środków działających depresyjnie na OUN (włącznie z etanolem).

Ciąża i laktacja

Kategoria D. Nie stosować w okresie karmienia piersią.

Dawkowanie

Zakres stężeń terapeutycznych w osoczu wynosi zwykle 10–20 mg/ml; przy stężeniach >25 mg/ml mogą wystąpić objawy toksyczności. Podczas stosowania leku i.v. należy monitorować zapis EKG, ciśnienie tętnicze, stan neurologiczny oraz stężenie fenytoiny we krwi. Stan padaczkowy. Dorośli i dzieci po 13. rż.: początkowo 230 mg w powolnym wstrzyknięciu i.v. (maks. 23 mg/min), w razie konieczności po 20–30 min dawkę powtórzyć; dawka podtrzymująca 230 mg co 1,5–6 h i.v.; dawka maks. 17 mg/kg mc./d lub 1380 mg/d. Dzieci do 12. rż.: 1. dnia maks. 30 mg/kg mc./d, 2. dnia maks. 20 mg/kg mc./d, 3. dnia maks. 10 mg/kg mc./d i.v., z prędkością 1 mg/kg mc./min. Zapobieganie drgawkom po zabiegach neurochirurgicznych lub urazach głowy. Dorośli i dzieci po 13. rż.: 230–460 mg/d i.v., z maks. prędkością 23 mg/min. Dzieci do 12. rż.: 5–6 mg/kg mc./d. Padaczka. Dorośli: p.o. początkowo 300 mg/d w 3 daw. podz. podczas posiłków. Co 7–10 dni dawkę można zwiększać lub zmniejszać. Dawka optymalna wynosi zwykle 300–400 mg/d, niekiedy 600 mg/d. Jeśli przed zastosowaniem fenytoiny pacjent otrzymywał inne leki przeciwpadaczkowe, należy je odstawiać stopniowo, zmniejszając ich dawki proporcjonalnie do zwiększania dawek fenytoiny. Leczenia nie należy przerywać nagle. Dodatkowo podawać pirydoksynę. Jeśli nie da się rozdzielić dawek p.o. na równe części, większą należy podać przed snem. W nerwobólach nerwu trójdzielnego zazwyczaj p.o. 400–500 mg/d w daw. podz. Ostre zaburzenia rytmu serca. Dorośli. 3,5–5 mg/kg mc. we wstrzyknięciach i.v. z szybkością 30–50 mg/min; w razie potrzeby dawkę powtórzyć. Zwykle wystarcza dawka 700–1000 mg/d.

Uwagi

Podczas leczenia nie należy prowadzić pojazdów, obsługiwać urządzeń mechanicznych w ruchu, spożywać alkoholu. W trakcie długotrwałego leczenia należy okresowo kontrolować morfologię krwi i stężenie folianów, a w razie potrzeby stosować suplementację kwasu foliowego.

Preparaty na rynku polskim zawierające fenytoina