Rywastygmina (opis profesjonalny)

Działanie - Rywastygmina

Mechanizm działania
Lek z grupy karbaminianów, inhibitor acetylocholinoesterazy i butyrylocholinoesterazy. Rywastygmina wywiera działanie hamujące w stosunku do cholinoesteraz poprzez tworzenie z nimi kompleksu za pomocą wiązania kowalencyjnego, co powoduje ich czasową inaktywację. Hamowanie rozkładu acetylocholiny uwalnianej przez czynnościowo sprawne neurony, usprawnia cholinergiczne przekaźnictwo neurosynaptyczne. Rywastygmina może mieć pozytywny wpływ na objawy ubytkowe, dotyczące procesów poznawczych u pacjentów z otępieniem związanym z chorobą Alzheimera i chorobą Parkinsona.
Po podaniu p.o. 3 mg leku zahamowanie aktywności cholinoesterazy w płynie mózgowo-rdzeniowym 1,5 h po przyjęciu dawki wynosi ok. 40% i powraca do wartości początkowych po 9 h od chwili osiągnięcia maks. działania hamującego.
W badaniach klinicznych lek poprawiał znacząco stan chorych lub spowalniał postęp choroby. Skuteczność rywastygminy w leczeniu otępienia typu alzheimerowskiego wykazano stosując 3 niezależne, specyficzne kryteria, za pomocą których oceniano wyniki w ciągu 6 mies. leczenia, w regularnych odstępach czasu: skalę ADAS-Cog (ocena zdolności poznawczych), skalę CIBIC-Plus (ogólna ocena zdolności pacjenta do pojmowania, dokonana przez lekarza uwzględniająca udział opiekuna) oraz skalę PDS (dokonana przez opiekuna ocena sprawności pacjenta w wykonywaniu codziennych czynności, takich jak: higiena osobista, jedzenie, ubieranie się, udział w czynnościach domowych, np. w robieniu zakupów, orientowanie się w terenie, a także udział w czynnościach związanych z finansami, itp.). Skuteczność rywastygminy w leczeniu otępienia związanego z chorobą Parkinsona wykazano w trakcie 6-miesięcznego leczenia, stosując dwie niezależne skale: skalę ADAS-Cog (ocena zdolności poznawczych) oraz skalę oceny globalnej ADCS-CGIC). Indywidualna reakcja chorego na leczenie rywastygminą jest niemożliwa do przewidzenia; lepsze wyniki leczenia obserwowano u pacjentów z chorobą Parkinsona i umiarkowanym otępieniem; podobnie, lepsze działanie obserwowano u pacjentów z chorobą Parkinsona i omamami wzrokowymi.

Farmakokinetyka
Po podaniu p.o. lek wchłania się całkowicie; t_max wynosi ok. 1 h, pokarm opóźnia wchłanianie i zwiększa tę wartość o ok. 1,5 h, zmniejsza c_max i zwiększa AUC o ok. 30%; dostępność biologiczna zwiększa się wraz ze zwiększaniem dawki (w przypadku dawki 3 mg wynosi ok. 36%). Po podaniu w postaci systemu transdermalnego wchłanianie przebiega powoli, w przypadku plastrów zmienianych co 24 h t_max wynosi 10–16 h, natomiast w przypadku plastrów zmienianych 2 ×/tydz. – 18–32 h. W stanie stacjonarnym c_min leku podawanego w postaci systemu trandermalnego wynosi ok. 40–50% c_max, natomiast po podaniu p.o. c_min między kolejnymi podaniami zmniejsza się niemal do zera. Zmienność międzyosobnicza w zakresie parametrów farmakokinetycznych rywastygminy po podaniu pojedynczej dawki (znormalizowanej do dawki/kg mc.) wynosiła 43% (c_max) i 49% (AUC_0-24h) po nalepieniu systemu transdermalnego w porównaniu do odpowiednio 74% i 103% po podaniu postaci p.o. Międzyosobnicza zmienność w stanie stacjonarnym w badaniu u osób z otępieniem typu alzheimerowskiegio wynosiła nie więcej niż 45% (c_max) i 43% (AUC_{0-24 h}) po zastosowaniu systemu transdermalnego oraz odpowiednio 71% i 73% po podaniu postaci p.o. U pacjentów z otępieniem typu alzheimerowskiego obserwowano związek pomiędzy narażeniem na substancję czynną w stanie stacjonarnym (rywastygmina i metabolit NAP226-90) a masą ciała. W porównaniu z pacjentem o masie ciała 65 kg stężenie rywastygminy w stanie stacjonarnym u pacjenta o masie ciała 35 kg było ok. 2-krotnie większe, natomiast u pacjenta o masie ciała 100 kg było w przybliżeniu o 50% mniejsze; u pacjentów z małą masą ciała należy zachować szczególną ostrożność w czasie zwiększania dawki leku. Pole pod krzywą (AUC) rywastygminy (i metabolitu NAP226-90) było największe, gdy system transdermalny nalepiano na skórę górnej części pleców, klatki piersiowej lub górnej części ramienia, natomiast w przypadku, gdy system transdermalny nalepiano na skórę brzucha lub uda AUC było o 20–30% mniejsze. Nie obserwowano istotnej kumulacji rywastygminy lub metabolitu NAP226-90 w osoczu pacjentów z chorobą Alzheimera, z wyjątkiem sytuacji, gdy stężenia w osoczu na 2. dzień leczenia systemem transdermalnym były większe niż w 1. dniu. Rywastygmina wiąże się z białkami osocza w ok. 40%, łatwo przenika przez barierę krew–mózg. Metabolizm zachodzi głównie pod wpływem cholinoesterazy (hydroliza prowadząca do odszczepienia grupy karbamylowej), metabolit NAP226-90 wykazuje niewielką aktywność farmakologiczną (<10%). Cytochrom P-450 odgrywa niewielką rolę w metabolizmie rywastygminy. t_1/2 w osoczu wynosi ok. 1 h, a w przypadku systemu transdermalnego po jego usunięciu – 3,4 h (system do stosowania 1 ×/d) lub 8,06 h (system do stosowania 2 ×/tydz.), co jest spowodowane zjawiskiem ograniczenia wydalania przez tempo wchłaniania (model farmakokinetyki typu „flip-flop”). Stosunek AUC metabolitu do związku macierzystego wynosił ok. 0,7 po zastosowaniu leku w postaci systemu transdermalnego w porównaniu do 3,5 po podaniu doustnym, co wskazuje na znacznie mniej intensywny metabolizm po podaniu przezskórnym w porównaniu z postacią p.o. Po zastosowaniu leku w postaci systemu transdermalnego tworzy się mniejsza ilość NAP226-90, prawdopodobnie ze względu na brak metabolizmu pierwszego przejścia w wątrobie, w przeciwieństwie do podania p.o. Rywastygmina wydalana jest w postaci metabolitów, głównie z moczem (>90% dawki). Po podaniu p.o. rywastygminy znakowanej izotopem ¹⁴C, wydalanie z moczem było szybkie i prawie całkowite (>90%), w ciągu 24 h.

Specjalne grupy chorych
Badania wykonane u pacjentów w wieku 50–92 lat z chorobą Alzheimera nie wykazały związanych z wiekiem różnic w dostępności biologicznej.
Umiarkowane zaburzenie czynności nerek powoduje 2-krotne zwiększenie c_max i AUC rywastygminy podawanej p.o., które to parametry nie zmieniają się w przypadku ciężkiego zaburzenia czynności nerek. Nie przeprowadzono badań z zastosowaniem leku w postaci systemu transdermalnego u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek; analiza populacyjna wykazała, że klirens kreatyniny nie miał wyraźnego wpływu na stężenia rywastygminy lub jej metabolitu w stanie stacjonarnym; nie ma konieczności dostosowywania dawkowania u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
Łagodne do umiarkowanych zaburzenia czynności wątroby powodują zwiększenie c_max o ok. 60% i AUC ponad 2-krotnie rywastygminy podawanej p.o. Nie przeprowadzono badań z zastosowaniem leku w postaci systemu transdermalnego u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.

Wskazania do stosowania - Rywastygmina

Leczenie otępienia
Leczenie objawowe łagodnej i średnio ciężkiej postaci otępienia w chorobie Alzheimera.
Leczenie objawowe łagodnej i średnio ciężkiej postaci otępienia u pacjentów z idiopatyczną chorobą Parkinsona.

Przeciwwskazania stosowania - Rywastygmina

Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu lub karbaminiany, ciężka niewydolność wątroby, a w przypadku postaci przezskórnej również wcześniejsze reakcje w miejscu podania, wskazujące na alergiczne kontaktowe zapalenie skóry po zastosowaniu plastra z rywastygminą.

Częstość występowania i nasilenie działań niepożądanych zwiększa się wraz ze zwiększaniem dawki, zwłaszcza w przypadku zmiany dawkowania. Jeżeli leczenie przerwano na dłużej niż 3 dni, należy je ponownie rozpocząć, stosując dawkę 1,5 mg 2 ×/d (postacie doustne) lub 4,6 mg/24 h (systemy transdermalne).

Nieprawidłowe użycie preparatu i błędy w dawkowaniu, skutkujące przedawkowaniem
Nieprawidłowe użycie i błędy w dawkowaniu rywastygminy w postaci systemu transdermalnego były przyczyną ciężkich działań niepożądanych, wymagających niekiedy hospitalizacji, a rzadko zakończonych zgonem. W większości przypadków nieprawidłowe użycie preparatu i błędy w dawkowaniu polegały na naklejeniu nowego plastra bez usunięcia poprzedniego i zastosowaniu wielu plastrów jednocześnie. Należy przekazać pacjentom i ich opiekunom informacje dotyczące stosowania tych postaci leku.

Reakcje alergiczne po zastosowaniu plastra
Po zastosowaniu plastra z rywastygminą mogą wystąpić, zwykle łagodne lub umiarkowane, reakcje skórne w miejscu przylepienia plastra. Chociaż część z tych reakcji nie ma podłoża alergicznego, jednak w wyniku stosowania plastrów z rywastygminą może wystąpić alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, które należy podejrzewać w następujących przypadkach: rozprzestrzenianie się reakcji na obszar skóry większy niż rozmiar plastra, nasilanie się reakcji miejscowej (np. narastający rumień, obrzęk, grudki, pęcherze), brak znaczącej poprawy w ciągu 48 h od zdjęcia plastra; w takich przypadkach leczenie należy przerwać. U chorych, u których występują reakcje skórne, wskazujące na alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, którzy w dalszym ciągu wymagają leczenia rywastygminą, można zmienić lek na postać do doustną, jednak dopiero po ujemnym wyniku testu alergicznego i pod ścisłym nadzorem lekarskim; niektórzy pacjenci z reakcjami nadwrażliwości nie będą mogli przyjmować rywastygminy w żadnej postaci.
Po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano rzadkie przypadki alergicznego zapalenia skóry (rozsianego) po podaniu rywastygminy, niezależnie od drogi jej podania (doustnie, przezskórnie). W takich przypadkach leczenie należy przerwać.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, biegunka), związane ze stosowaniem rywastygminy, są związane z wielkością dawki i występują najczęściej w początkowym okresie leczenia i/lub w okresie zwiększania dawki. Działania te występują częściej u kobiet. W przypadku długotrwałych zaburzeń żołądkowo-jelitowych i wystąpienia przedmiotowych i podmiotowych objawów odwodnienia, należy zastosować dożylne podanie płynów oraz dostosować dawkę lub odstawić lek. Niektóre przypadki wystąpienia nasilonych wymiotów, występujących zwłaszcza po zwiększeniu dawki lub podczas stosowania dużych dawek rywastygminy, skutkowały pęknięciem przełyku. W przypadku nasilonych wymiotów związanych ze stosowaniem rywastygminy należy dostosować dawkę.

Masa ciała
Stosowanie inhibitorów cholinoesterazy może się wiązać ze zmniejszeniem masy ciała u pacjentów z chorobą Alzheimera. W trakcie leczenia należy kontrolować masę ciała.

Bradykardia
Rywastygmina może powodować bradykardię, która stanowi czynnik ryzyka wystąpienia zaburzeń rytmu serca typu torsade de pointes, głównie u pacjentów z czynnikami ryzyka (niewyrównana niewydolność serca, ostatnio przebyty zawał serca, bradyarytmia, czynniki predysponujące do hipokaliemii lub hipomagnezemii, jednocześne stosowanie leków, wydłużających odstęp QT i/lub mogących wywoływać zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes). Zaleca się zachowanie ostrożności w tej populacji chorych; konieczne może być monitorowanie EKG.

Stany wymagające zachowania ostrożności
Zachować ostrożność u pacjentów z zespołem chorego węzła zatokowego, zaburzeniami przewodnictwa nadkomorowego (blok zatokowo-przedsionkowy, blok przedsionkowo-komorowy), czynną chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy bądź predyspozycjami do jej występowania, predyspozycjami do wystąpienia utrudnienia odpływu z pęcherza moczowego lub napadów drgawkowych, astmą oskrzelową albo POChP w wywiadzie.

Inne typy otępienia
Nie badano stosowania rywastygminy u pacjentów z bardzo zaawansowaną postacią otępienia w chorobie Alzheimera lub w przebiegu choroby Parkinsona, innymi typami otępienia albo innymi typami zaburzeń pamięci (np. związane z wiekiem pogorszenie funkcji poznawczych); nie zaleca się stosowania leku w tych populacjach chorych.

Objawy pozapiramidowe
Podobnie jak inne leki cholinomimetyczne, rywastygmina może nasilać lub wywoływać objawy pozapiramidowe, szczególnie u pacjentów z otępieniem związanym z chorobą Parkinsona. W niektórych przypadkach prowadziło to do przerwania leczenia. Zaleca się kontrolę kliniczną pod kątem tych działań niepożądanych.

Szczególne grupy chorych
U pacjentów z klinicznie istotnymi zaburzeniami czynności nerek lub wątroby może wystąpić więcej działań niepożądanych. Należy ściśle przestrzegać zaleceń dotyczących stopniowego zwiększania dawki odpowiednio do indywidualnej tolerancji. Nie przeprowadzono badań u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby, dlatego w przypadku stosowania leku w tej populacji chorych, konieczne jest ścisłe monitorowanie pacjentów.
U pacjentów z masą ciała <50 kg może wystąpić więcej działań niepożądanych oraz większe ryzyko przerwania leczenia z tego powodu. Należy ostrożnie zwiększać dawkę u tych pacjentów i monitorować ich w celu wykrycia działań niepożądanych (np. nadmiernych nudności lub wymiotów), a jeśli takie działania niepożądane wystąpią, należy rozważyć zmniejszenie dawki podtrzymującej.

Inne ostrzeżenia
Należy unikać kontaktu z oczami podczas używania leku w postaci systemu transdermalnego. Po zdjęciu plastra należy umyć ręce wodą z mydłem. W przypadku kontaktu leku z oczami lub zaczerwienienia oczu po użyciu plastra, należy natychmiast przemyć oczy dużą ilością wody, a jeśli objawy te nie ustąpią, pacjent powinien zgłosić się do lekarza.

Palenie tytoniu
Analiza farmakokinetyki populacyjnej wykazała, że używanie nikotyny zwiększa klirens rywastygminy o 23% u pacjentów z chorobą Alzheimera po doustnym podaniu rywastygminy w postaci kapsułek w dawce do 12 mg/d.

Interakcje - Rywastygmina

Na podstawie wyników badań in vitro, nie należy spodziewać się interakcji farmakokinetycznych z lekami metabolizowanymi przez następujące izoenzymy cytochromu: CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4/5, CYP2E1, CYP2C9, CYP2C8, CYP2C19 lub CYP2B6. Badania na zwierzętach wykazały, że główne izoenzymy cytochromu P-450 odgrywają nieznaczną rolę w metabolizmie rywastygminy.

Leki zwiotczające
Rywastygmina może nasilać działanie depolaryzujących leków zwiotczających, stosowanych podczas znieczulenia ogólnego. Podczas równoległego stosowania zachować ostrożność; rozważyć dostosowanie dawki lub czasowe przerwanie leczenia.

Leki cholinergiczne, leki cholinolityczne
Rywastygminy nie należy stosować równocześnie z innymi lekami cholinomimetycznymi. Rywastygmina może wpływać na działanie parasympatykolityków.

Leki mogące wywołać bradykardięPo zastosowaniu leków beta-adrenolitycznych (w tym atenololu) i rywastygminy, może wystąpić działanie addycyjne prowadzące do bradykardii (co może skutkować omdleniem). Leki beta-adrenolityczne wywierające wpływ na układ sercowo-naczyniowy są związane z największym ryzykiem tych działań. Należy zachować ostrożność stosując rywastygminę równolegle z lekami beta-adrenolitycznymi, a także innymi lekami wywołującymi bradykardię (np. leki przeciwarytmiczne klasy III, antagoniści kanału wapniowego, glikozydy naparstnicy, pilokarpina).

Leki mogące powodować zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes
Ponieważ bradykardia stanowi czynnik ryzyka wystąpienia częstoskurczu typu torsade de pointes, leczenie skojarzone rywastygminą i lekami mogącymi wywoływać zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes, takimi jak leki przeciwpsychotyczne, tj. niektóre fenotiazyny (chloropromazyna, lewomepromazyna), benzamidy (sulpiryd, sultopryd, amisulpryd, tiapryd, weralipryd), pimozyd, haloperydol, droperydol, cisapryd, citalopram, difemanil, erytromycyna i.v., halofantryna, mizolastyna, metadon, pentamidyna i moksyfloksacyna, wymaga zachowania ostrożności i może wymagać monitorowania stanu klinicznego (EKG).

Warfaryna, digoksyna, diazepam, fluoksetyna
Brak interakcji farmakokinetycznych z warfaryną (rywastygmina nie wpływa na czas protrombinowy wydłużony podczas podawania warfaryny), digoksyną (podczas równoległego stosowania nie obserwowano działań niepożądanych związanych z przewodnictwem w mięśniu sercowym), diazepamem i fluoksetyną.

Inne leki
Nie należy spodziewać się interakcji metabolicznych z innymi lekami, chociaż rywastygmina może hamować metabolizm leków metabolizowanych z udziałem butyrylocholinoesterazy.

Pokarm
Rywastygminę w postaciach p.o. należy przyjmować podczas posiłku; przyjmowanie leku z pokarmem opóźnia jego wchłanianie o 90 min, zmniejsza c_max i zwiększa AUC o ok. 30%.

Nie przeprowadzono szczególnych badań dotyczących interakcji z rywastygminą w postaci systemów transdermalnych.

Działania niepożądane - Rywastygmina

Do najczęściej występujących działań niepożądanych rywastygminy podawanej p.o. należą zaburzenia żołądka i jelit, w tym nudności (38%) i wymioty (23%), szczególnie w okresie ustalania dawki. W badaniach klinicznych kobiety były bardziej wrażliwe od mężczyzn na wystąpienie jako działań niepożądanych zaburzeń żołądka i jelit oraz zmniejszenia masy ciała.

Najczęstszymi działaniami niepożądanymi, obserwowanymi podczas stosowania rywastygminy w postaci systemu transdermalnego, są reakcje skórne w miejscu naklejenia plastra (zazwyczaj łagodne do umiarkowanego zaczerwienienie w miejscu naklejenia plastra). Innymi, często występującymi działaniami niepożądanymi są zaburzenia żołądkowo-jelitowe, w tym nudności i wymioty.

Działania niepożądane (np. nadciśnienie tętnicze i omamy u pacjentów z otępieniem występującym w chorobie Alzheimera oraz nasilenie objawów pozapiramidowych, zwłaszcza drżenia u pacjentów z otępieniem związanym z chorobą Parkinsona) obserwowane krótko po zwiększeniu dawki, mogą ustąpić po zmniejszeniu dawki; w pozostałych przypadkach przerywano podawanie leku.

U osób z otępieniem typu alzheimerowskiego po podaniu p.o.
Bardzo często: utrata apetytu, zawroty głowy, nudności, wymioty, biegunka.
Często: zmniejszenie apetytu, koszmary senne, pobudzenie, splątanie, lęk, bóle głowy, senność, drżenie, bóle brzucha i dyspepsja, nadmierne pocenie się, uczucie zmęczenia, astenia, złe samopoczucie, zmniejszenie masy ciała;
Niezbyt często: bezsenność, depresja, omdlenie, przypadkowy upadek, zwiększenie wyników badań czynności wątroby;
Rzadko: drgawki, dławica piersiowa, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, osutka;
Bardzo rzadko: zakażenie dróg moczowych, omamy, objawy pozapiramidowe (w tym pogorszenie stanu u pacjentów z chorobą Parkinsona), zaburzenia rytmu serca (np. bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy, migotanie przedsionków, tachykardia), nadciśnienie tętnicze, krwawienie z przewodu pokarmowego, zapalenie trzustki.
Częstość nieznana: odwodnienie, agresja, niepokój ruchowy, zespół chorego węzła zatokowego, pęknięcie przełyku na skutek nasilonych wymiotów, zapalenie wątroby, świąd, alergiczne, rozsiane zapalenie skóry.
Dodatkowo, po podaniu leku w postaci systemu transdermalnego oberwowano często: reakcje w miejscu naklejenia plastra (np. rumień w miejscu naklejenia, świąd w miejscu naklejenia, obrzęk w miejscu naklejenia, zapalenie skóry w miejscu naklejenia, podrażnienie w miejscu naklejenia), majaczenie, gorączkę, zmniejszony apetyt, nietrzymanie moczu; niezbyt często: nadaktywność psychoruchową; z nieznaną częstością: rumień, pokrzywkę, pęcherze, alergiczne zapalenie skóry.

U osób z otępieniem związanym z chorobą Parkinsona otrzymujących rywastygminę p.o.
Bardzo często: nudności, wymioty, drżenie, upadek;
Często: zmniejszone łaknienie, odwodnienie, bezsenność, lęk, niepokój, omamy wzrokowe, depresja, zawroty głowy, senność, ból głowy, nasilenie choroby Parkinsona, spowolnienie ruchowe, dyskineza, hipokineza, sztywność typu „koła zębatego”, bradykardia, nadciśnienie, biegunka, ból brzucha i niestrawność, nadmierne wydzielanie śliny, nadmierne pocenie, zmęczenie i astenia, zaburzenia chodu, chód parkinsonowski.
Niezbyt często: dystonia, migotanie przedsionków, blok przedsionkowo-komorowy, niedociśnienie.
Z nieznaną częstością: agresja, zespół chorego węzła zatokowego, zapalenie wątroby, alergiczne rozsiane zapalenie skóry.
Dodatkowo, po podaniu leku w postaci systemu transdermalnego oberwowano często pobudzenie.

Przedawkowanie
W większości przypadków, nie obserwowano żadnych klinicznie istotnych objawów podmiotowych lub przedmiotowych związanych z przypadkowym przedawkowaniem leku i u prawie wszystkich z tych pacjentów kontynuowano leczenie rywastygminą po 24 h od przedawkowania.
Zgłaszano występowanie toksycznych działań cholinergicznych z objawami muskarynowymi, które obserwuje się po umiarkowanym zatruciu, jak: zwężenie źrenic, zaczerwienienie twarzy, zaburzenia trawienia obejmujące ból brzucha, nudności, wymioty oraz biegunkę, bradykardia, skurcz oskrzeli i zwiększona ilość wydzieliny z oskrzeli, nadmierne pocenie się, mimowolne oddawanie moczu i/lub stolca, łzawienie, niedociśnienie i nadmierne ślinienie się. W cięższych przypadkach mogą wystąpić działania nikotynowe, takie jak: osłabienie mięśni, drżenie pęczkowe mięśni, drgawki i zatrzymanie oddychania, mogące powodować zgon. Ponadto, po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano przypadki zawrotów głowy, drżenia, bólów głowy, senności, stanów splątania, nadciśnienia, omamów lub złego samopoczucia.
Ze względu na t_1/2 rywastygminy w osoczu wynoszący ok. 1 h oraz trwające ok. 9 h hamowanie aktywności acetylocholinoesterazy w przypadku bezobjawowego przedawkowania zaleca się przerwę w przyjmowaniu rywastygminy trwającą 24 h. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych należy zastosować leczenie objawowe. Jeżeli przedawkowaniu towarzyszą nasilone nudności i wymioty, należy rozważyć podanie leków przeciwwymiotnych.
W przypadku ciężkiego przedawkowania można podać atropinę (początkowo zaleca się podanie 0,03 mg/kg mc. siarczanu atropiny i.v., kolejne dawki ustala się na podstawie odpowiedzi klinicznej). Nie zaleca się stosowania skopolaminy jako antidotum.

Ciąża i laktacja - Rywastygmina

Rywastygmina i/lub jej metabolity przenikają przez barierę łożyska u zwierząt. Brak jest odpowiednich badań u ludzi. Rywastigminy należy nie stosować w ciąży, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne.

U zwierząt, rywastygmina przenika do mleka karmiących samic; nie wiadomo, czy przenika do pokarmu kobiecego. Pacjentki leczone rywastygminą nie powinny karmić piersią.

Dawkowanie - Rywastygmina

P.o. Podawać z porannym i wieczornym posiłkiem. Kaps. przyjmować w całości, tabl. ulegającą rozpadowi w jamie ustnej należy umieścić w jamie ustnej, gdzie ulega szybkiemu rozpadowi w ślinie, a potem można ją łatwo połknąć.
Początkowo 1,5 mg 2 ×/d; po co najmniej 2 tyg. dawkę można zwiększyć do 3 mg 2 ×/d, a następnie do 4,5 mg 2 ×/d i 6 mg 2 ×/d (dawka maks.). Przed każdym zwiększeniem dawki należy zachować co najmniej 2 tyg. odstępu, zwiększenie dawki może nastąpić jedynie w przypadku dobrej tolerancji leku. Dawka podtrzymująca wynosi zwykle 3–6 mg 2 ×/d.
W przypadku wystąpienia działań niepożądanych (np. nudności, wymioty, bóle brzucha lub utrata apetytu), zmniejszenia masy ciała lub nasilenia objawów pozapiramidowych (np. drżenia) u pacjentów z otępieniem związanym z chorobą Parkinsona, korzystne może być pominięcie jednej lub kilku dawek. W przypadku utrzymywania się działań niepożądanych, należy czasowo zmniejszyć dawkę dobową do poprzedniej, dobrze tolerowanej dawki lub należy przerwać leczenie. Leczenie podtrzymujące można kontynuować do czasu utrzymywania się działania terapeutycznego. Należy regularnie poddawać ponownej ocenie działanie lecznicze leku, szczególnie u pacjentów leczonych dawkami mniejszymi niż 3 mg 2 ×/d. W razie braku złagodzenia objawów otępienia po 3 mies. stosowania leku lub w przypadku braku oznak działania terapeutycznego leczenie należy przerwać.
Jeżeli przerwano podawanie leku na dłużej niż 3 dni, należy wznawiać leczenie stosując dawkę 1,5 mg 2 ×/d, a ustalenie dawki podtrzymującej powinno wówczas odbywać się tak, jak przy rozpoczynaniu leczenia.

W postaci systemów transdermalnych, wyłącznie w leczeniu otępienia typu alzheimerowskiego, przyklejać na czystą, suchą, nieowłosioną i nieuszkodzoną skórę pleców, górnej części ramienia lub klatki piersiowej; nie zaleca się stosowania na udo lub brzuch (mniejsza dostępność biologiczna) ani miejsca narażone na otarcie przez ciasną odzież. Należy zwrócić uwagę na zalecane przez producentów danych preparatów odstępy między kolejnymi aplikacjami systemów transdermalnych (1 ×/d lub 2 ×/tydz.).
Początkowo stosuje się lek w dawce 4,6 mg/24 h, w przypadku dobrej tolerancji po co najmniej 4 tyg. dawkę można zwiększyć do 9,5 mg/24 h (dawka podtrzymująca). Leczenie należy kontynuować do czasu utrzymywania się efektu terapeutycznego. Wznawiając podawanie leku po przerwie trwającej dłużej niż kilka dni, należy stosować dawkę 4,6 mg/24 h.

Rywastygmina w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej jest równoważna biologicznie w stosunku do rywastygminy w postaci kapsułek. U osób otrzymujących p.o. 3–6 mg rywastygminy/d można zastosować system transdermalny w dawce 4,6 mg/24 h, natomiast u osób otrzymujących dawkę 9–12 mg rywastygminy/d można zastosować system transdermalny w dawce 9,5 mg/24 h.

Specjalne grupy chorych
Nie ma konieczności dostosowywania dawki rywastygminy u pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek lub wątroby. Ze względu na zwiększenie ekspozycji w tych populacjach i ryzyka działań niepożądanych zależnych od dawki, należy starannie ustalić wielkość dawki, w zależności od indywidualnej tolerancji. Nie przeprowadzono badań u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby; lek w tej grupie chorych można stosować pod warunkiem ścisłego monitorowania.

Uwagi dla Rywastygmina

Choroba Alzheimera może powodować stopniowe osłabienie zdolności kierowania pojazdami lub zaburzenia zdolności obsługi maszyn. Ponadto rywastygmina może wywoływać zawroty głowy i senność, głównie w początkowym okresie leczenia lub w okresie zwiększania dawki. W związku z tym zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania skomplikowanych urządzeń mechanicznych u pacjentów z otępieniem leczonych rywastygminą powinien rutynowo ocenić lekarz prowadzący.

Preparaty na rynku polskim zawierające rywastygmina