Ranibizumab (opis profesjonalny)

Działanie - Ranibizumab

Mechanizm działania
Fragment rekombinowanego humanizowanego przeciwciała monoklonalnego skierowany wybiórczo przeciw ludzkiemu śródbłonkowemu czynnikowi wzrostu naczyń typu A (VEGF-A). Ranibizumab wiąże się z dużym powinowactwem z izoformami VEGF-A (VEGF₁₁₀, VEGF₁₁₂ i VEGF₁₆₅), zapobiegając wiązaniu się z receptorami VEGFR-1 i VEGFR-2. W rezultacie hamuje proliferację komórek środbłonka, powstawanie nowych naczyń, przeciek naczyniowy, które są uważane za czynniki sprzyjające progresji wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, patologicznej krótkowzroczności i CNV lub zaburzeń widzenia spowodowanych cukrzycowym obrzękiem plamki albo obrzękiem wtórnym do RVO u dorosłych i retinopatii u wcześniaków.

Farmakokinetyka
Po podaniu do ciała szklistego stężenia osoczowe ranibizumabu były małe, a c_max były mniejsze od stężeń niezbędnych do zahamowania biologicznej aktywności VEGF o 50%. Wartości c_max są proporcjonalne do dawki w zakresie dawek 0,05–1,0 mg/oko. Stężenia leku w surowicy u ograniczonej grupy pacjentów z DME wskazują, że nie można wykluczyć nieco zwiększonej ekspozycji w porównaniu do pacjentów z wysiękową postacią zwyrodnienia plamki. Stężenia leku w surowicy pacjentów z RVO
były podobne lub nieco większe niż u pacjentów z wysiękową postacią AMD. W schemacie podawania comiesięcznego do ciała szklistego dawki 0,5 mg/oko przewiduje się, że lek osiągnie c_max w osoczu ok. 1 dnia po podaniu do ciała szklistego i będzie ono ok. 90 000 razy mniejsze niż stężenie w ciele szklistym. t_1/2 eliminacji z ciała szklistego wynosi ok. 9 dni. Nie przeprowadzono badań pozwalających przeanalizować farmakokinetykę ranibizumabu u chorych z niewydolnością nerek lub wątroby.

Wskazania do stosowania - Ranibizumab

AMD
Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD).

DME
Leczenie zaburzeń widzenia spowodowanych cukrzycowym obrzękiem plamki (DME).

PDR
Leczenie retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej (PDR).

RVO
Leczenie zaburzeń widzenia spowodowanych obrzękiem plamki wtórnym do niedrożności naczyń żylnych siatkówki (RVO), czyli zakrzepu żyły środkowej siatkówki lub jej gałęzi.

ROP
Leczenie retinopatii wcześniaków (ROP) w strefie I (stadium 1+, 2+, 3 lub 3+), w strefie II (stadium 3+) lub agresywnej tylnej postaci.

Przeciwwskazania stosowania - Ranibizumab

Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu, czynne zakażenie lub podejrzenie zakażenia oka lub jego okolic, czynne ciężkie zapalenie wnętrza gałki.

Reakcje związane z podaniem leku
Ze względu na ryzyko wystąpienia zakażenia w obrębie gałki ocznej, odwarstwienia siatkówki lub jatrogennej zaćmy należy wykonywać zabieg w warunkach aseptycznych i ściśle monitorować pacjentów przez 7 dni po wstrzyknięciu.

Zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego
Należy badać ciśnienie wewnątrzgałkowe i ukrwienie nerwu wzrokowego ze względu na możliwość jego zwiększenia w ciągu 60 min od wstrzyknięcia.

Leczenie obu oczu
Ograniczone dane dotyczące leczenia obu oczu (w tym podanie leku tego samego dnia) nie wskazują na zwiększenie ryzyka wystąpienia układowych działań niepożądanych w porównaniu z leczeniem jednego oka.

Immunogenność
Ze względu na potencjalne właściwości immunogenne nie można wykluczyć zwiększonego ryzyka wystąpienia nadwrażliwości u pacjentów z DME, u których istnieje ryzyko zwiększenia układowej ekspozycji na lek. Należy obserwować chorych pod kątem wytwarzania przeciwciał przeciwko ranibizumabowi, objawiającego się nasileniem stanu zapalnego wewnątrz oka.

Stany wymagające wstrzymania leczenia
Stosowanie leku należy wstrzymać i nie wznawiać przed kolejną wyznaczoną wizytą w przypadku pogorszenia ostrości wzroku o ≥30 liter w porównaniu z ostatnim badaniem, wzrostu ciśnienia śródgałkowego ≥30 mm Hg, rozerwania siatkówki, wystąpienia wylewu podsiatkówkowego obejmującego centrum dołka siatkówki lub ≥50% całkowitej powierzchni zmiany, przeprowadzenia operacji wewnątrzgałkowej w ciągu 28 dni przed zabiegiem lub planowania jej w ciągu 28 dni po zabiegu.

Przedarcie nabłonka barwnikowego siatkówki
Czynniki ryzyka związane z rozwojem przedarcia nabłonka barwnikowego siatkówki po wstrzyknięciu leku u pacjentów z wysiękową postacią AMD, a potencjalnie także z innymi postaciami CNV, obejmują duże rozwarstwienie nabłonka barwnikowego siatkówki. Podczas rozpoczynania leczenia ranibizumabem, należy zachować ostrożność u pacjentów z tymi czynnikami ryzyka.

Przedarciowe rozwarstwienie siatkówki lub otwory w plamce
U chorych z przedarciowym rozwarstwieniem siatkówki lub otworami w plamce 3. lub 4. stopnia leczenie należy przerwać.

Populacje z ograniczonym doświadczeniem w stosowaniu
Istnieje ograniczone doświadczenie w stosowaniu u pacjentów z DME spowodowanym cukrzycą typu I. Działania leku nie badano u pacjentów, u których wykonywano wcześniej wstrzyknięcia do ciała szklistego, z czynnymi zakażeniami ogólnoustrojowymi, ani u chorych ze współistniejącymi chorobami oczu, takimi jak rozwarstwienie siatkówki lub otwór w plamce. Doświadczenie w leczenie chorych na cukrzycę z HbA1c >108 mmol/mol (12%) jest ograniczone. Brak badań dotyczących stosowania u pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem. Brak wystarczających danych by określić wpływ leku na osoby z niedokrwienną postacią RVO i nieodwracalną utratą funkcji wzrokowych. Istnieją ograniczone dane dotyczące pacjentów z patologiczną krótkowzrocznością, u których terapia fotodynamiczna z
werteporfiną okazała się nieskuteczna. Pomimo powtarzalnego działania leku obserwowanego u pacjentów ze zmianami poddołkowymi i okołodołkowymi, ilość danych jest niewystarczająca, by potwierdzić działanie leku u pacjentów z patologiczną krótkowzrocznością i zmianami pozadołkowymi. Istnieją ograniczone dane dotyczące leczenia pacjentów z DME, obrzękiem plamki spowodowanym RVO i CNV wtórną do PM, u których w wywiadzie odnotowano udar lub przemijające napady niedokrwienne; należy zachować ostrożność w leczeniu tych pacjentów.

Ogólnoustrojowe działania niepożądane po podaniu do ciała szklistego
Po podaniu do ciała szklistego inhibitorów VEGF opisywano ogólnoustrojowe działania niepożądane, w tym krwotoki poza okiem oraz tętnicze zdarzenia zakrzepowo-zatorowe.

Dzieci i młodzież
Nie określono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania leku u dzieci i młodzieży w wieku <18 lat we wskazaniach innych niż retinopatia wcześniaków. Istnieją ograniczone dane dotyczące młodzieży w wieku 12–17 lat z zaburzeniami widzenia
spowodowanymi CNV, ale nie ma zaleceń dotyczących dawkowania.

Interakcje - Ranibizumab

Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji.

Inne leki przeciw VEGF
Leku nie należy podawać jednocześnie z innymi lekami przeciw VEGF o działaniu układowym lub miejscowym.

Werteporfina
Dane z badań klinicznych z udziałem pacjentów z wysiękową postacią AMD i PM nie wskazują na występowanie dodatkowych korzyści z leczenia skojarzonego terapią fotodynamiczną (PDT) z werteporfiną w porównaniu z monoterapią ranibizumabem.

Pochodne tiazolidynodionu
W badaniach klinicznych oceniających leczenie zaburzeń widzenia spowodowanych DME, wynik leczenia w zakresie ostrości widzenia lub grubości centralnej części siatkówki (CSFT) u pacjentów leczonych ranibizumabem nie zmieniał się pod wpływem jednoczesnego podawania pochodnych tiazolidynodionu.

Działania niepożądane - Ranibizumab

Bardzo często: ból głowy, zapalenie jamy nosowo-gardłowej, zapalenie ciała szklistego, odłączenie ciała szklistego, krwotok w obrębie siatkówki, zaburzenia widzenia, ból oka, męty w ciele szklistym, krwotok spojówkowy, podrażnienie oka, uczucie obecności ciała obcego w oku, nasilone łzawienie, zapalenie powiek, suchość oka, przekrwienie oka, świąd oka, ból stawów, zwiększone ciśnienie śródgałkowe.

Często: zakażenia układu moczowego (obserwowane tylko u osób z DME), niedokrwistość, nadwrażliwość, lęk, kaszel, nudności, reakcje alergiczne (wysypka, pokrzywka, świąd, rumień), zwyrodnienie siatkówki, zaburzenia siatkówki, rozwarstwienie siatkówki, przedarcie siatkówki, rozwarstwienie nabłonka barwnikowego siatkówki, przedarcie nabłonka barwnikowego siatkówki, spadek ostrości wzroku, krwotok do ciała szklistego, zaburzenia ciała szklistego, zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie tęczówki, zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego, zaćma, zaćma podtorebkowa, zmętnienie torebki tylnej soczewki, punktowate zapalenie rogówki, otarcie nabłonka rogówki, odczyn zapalny w komorze przedniej, zamazane widzenie, krwotok w miejscu wstrzyknięcia, krwotok w obrębie oka, zapalenie spojówek, alergiczne zapalenie spojówek, wydzielina z oka, fotopsja, światłowstręt, uczucie dyskomfortu w oku, obrzęk powieki, ból powieki, przekrwienie spojówek.

Niezbyt często: ślepota, zapalenie wnętrza gałki ocznej, wysięk ropny w komorze przedniej oka, wylew krwi do przedniej komory oka, keratopatia, zrosty tęczówki, złogi w rogówce, obrzęk rogówki, fałdy rogówki, ból w miejscu wstrzyknięcia, podrażnienie w miejscu wstrzyknięcia, nieprawidłowe odczucia wewnątrz oka, podrażnienie powieki.

Przedawkowanie
W czasie badań klinicznych i po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano przypadki niezamierzonego przedawkowania leku. Obserwowane działania niepożądane obejmowały: zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, przemijającą ślepotę, zmniejszenie ostrości widzenia, obrzęk rogówki, ból rogówki i ból oka. W przypadku przedawkowania kontrolować ciśnienie wewnątrzgałkowe i w razie konieczności wdrożyć odpowiednie leczenie.

Ciąża i laktacja - Ranibizumab

Brak danych dotyczących stosowania u kobiet w ciąży. Badania na małpach nie wykazały szkodliwego wpływu na ciążę i rozwój zarodka oraz płodu. Ogólnoustrojowy wpływ ranibizumabu po podaniu do oka jest niewielki, jednak ze względu na mechanizm działania, lek należy uważać za potencjalnie teratogenny oraz o szkodliwym działaniu na zarodek i płód. Dlatego ranibizumabu nie wolno stosować w okresie ciąży, chyba że spodziewane korzyści przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu.

Podczas leczenia kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczne metody antykoncepcji. Kobiety leczone ranibizumabem, chcące zajść w ciążę powinny odczekać co najmniej 3 mies. od podania ostatniej dawki.

Ponieważ nie wiadomo, czy lek wydzielany jest do pokarmu kobiecego, nie zaleca się karmienia piersią podczas leczenia.

Dawkowanie - Ranibizumab

Podawać wyłącznie do ciała szklistego. Odstęp pomiędzy podaniem kolejnych dawek do tego samego oka powinien wynosić co najmniej 4 tyg. Zabieg należy wykonywać w warunkach aseptycznych (jałowe rękawiczki, obłożenie, sprzęt), umożliwiających w razie konieczności wykonanie paracentezy w sposób jałowy. Po zdezynfekowaniu skóry wokół oka, powieki i samego oka należy zastosować znieczulenie i miejscowy środek bakteriobójczy o szerokim spektrum. U dorosłych igłę wprowadza się za rąbek, na głębokość 3,5–4 mm do ciała szklistego, unikając południka poziomego i kierując ją do centrum gałki ocznej, a następnie wstrzykuje się lek. Należy wybierać różne miejsca wkłucia podczas następnych wstrzyknięć. W leczeniu wcześniaków należy stosować strzykawkę o małej objętości i dużej precyzji wstrzyknięcia z igłą iniekcyjną dołączoną do zestawu VISISURE; igłę należy wprowadzić 1,0–2,0 mm za rąbkiem, kierując ją w stronę nerwu wzrokowego, a następnie wstrzyknąć lek.

Zaburzenia widzenia związane z AMD, DME, PDR i RVO. Dorośli. 0,5 mg (0,05 ml) 1 ×/mies. do uzyskania maks. ostrości wzroku i/lub braku cech aktywności choroby, tj. braku zmian w ostrości wzroku oraz innych objawów przedmiotowych choroby. Początkowo mogą być potrzebne ≥3 comiesięczne wstrzyknięcia. Następnie odstępy w leczeniu i badaniach kontrolnych powinny zależeć od aktywności choroby, ocenianej na podstawie ostrości wzroku i/lub parametrów anatomicznych. U pacjentów z wysiękowym AMD odstępy między dawkami należy jednorazowo wydłużać o nie więcej niż 2 tyg., a w przypadku DME – maks. o 1 mies. W leczeniu PDR i RVO odstępy między kolejnymi podaniami również mogą być stopniowo wydłużane, jednak brak wystarczających danych do określenia długości tych odstępów. Odstępy wydłuża się stopniowo aż do wystąpienia cech aktywności choroby lub pogorszenia widzenia, należy wówczas odpowiednio skracać odstępy pomiędzy kolejnymi podaniami leku. Jeśli podczas kontynuacji stosowania leku nie uzyskuje się poprawy, leczenie należy przerwać. Lek może być podany u osób, u których wcześniej wykonano fotokoagulację laserową (nie wcześniej niż 30 min po zabiegu).

Zaburzenia wzroku związane z CNV. Dorośli. Początkowo pojedyncze wstrzyknięcie 0,5 mg (0,05 ml); decyzję o kontynuowaniu leczenia należy podjąć po przeprowadzeniu odpowiednich badań kontrolnych. Niekiedy wystarczające jest podanie 1 dawki/rok, niektórzy chorzy mogą jednak wymagać częstszego leczenia, nawet 1 ×/mies. W przypadku CNV wtórnej do patologicznej krótkowzroczności wiele osób może wymagać tylko 1–2 wstrzyknięć w 1. roku leczenia.

Retinopatia wcześniaków (ROP). Zalecana dawka wynosi 0,2 mg (0,02 ml). Leczenie rozpoczyna się od pojedynczego wstrzyknięcia do każdego oka (można podać tego samego dnia do obu oczu). Łącznie można podać do 3 wstrzyknięć do każdego oka w ciągu 6 mies. od rozpoczęcia leczenia. W badaniu klinicznym większość pacjentów (78%) otrzymała po 1 wstrzyknięciu do oka. Brak badań dotyczących podania >3 dawek do każdego oka.

Zaburzenia czynności nerek i wątroby, osoby w podeszłym wieku
Nie ma konieczności dostosowania dawki u osób w podeszłym wieku lub z zaburzeniem czynności wątroby i/lub nerek.

Uwagi dla Ranibizumab

Po podaniu leku mogą wystąpić przejściowe zaburzenia widzenia, które mogą wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń mechanicznych w ruchu. Chorzy nie powinni wykonywać tych czynności do momentu ustąpienia zaburzeń widzenia.

Uwagi dotyczące podawania leku
Leczenie ranibizumabem powinni rozpoczynać wyłącznie lekarze okuliści doświadczeni w wykonywaniu wstrzyknięć do ciała szklistego.Przed użyciem leku ocenić, czy nie doszło do wytrącenia osadu i przebarwienia. Ampułka służy do jednorazowego użytku, pobiera się całą zawartość do strzykawki przez igłę z filtrem, następnie zmienia się ją na igłę do wstrzyknięć do ciała szklistego i trzymając strzykawkę pionowo ku górze, usuwa się nadmiar do uzyskania objętości 0,05 ml.

Preparaty na rynku polskim zawierające ranibizumab