medycyna praktyczna dla pacjentów
medycyna praktyczna dla pacjentów
Mechanizm działania
Jednofazowy, doustny lek przeznaczony do leczenia objawów hiperandrogenizacji u kobiet z zapewnieniem doustnej antykoncepcji. Zawarty w nim octan cyproteronu hamuje działanie androgenów w organizmie kobiety. Kompetycyjnie blokuje wiązanie androgenów z receptorami w narządach docelowych. Dzięki temu możliwe jest leczenie chorób, których przyczynę stanowi wzmożone wytwarzanie androgenów albo szczególna wrażliwość na te hormony. Podczas stosowania leku zostaje zahamowana nadmierna aktywność gruczołów łojowych, odgrywających ważną rolę w powstawaniu trądziku i łojotoku, co po 3–4-miesięcznej terapii prowadzi zwykle do wygojenia wykwitów trądzikowych. Zmniejsza się również występujące często równolegle z łojotokiem wypadanie włosów. Etynyloestradiol jest syntetycznym estrogenem o 5–10-krotnie silniejszym działaniu od estradiolu. Alkilacja węgla C-17 w cząsteczce hormonu powoduje, iż nie podlega on działaniu 17-β-dehydrogenazy (enzym przekształcający estradiol do estronu). Nie ma zdolności wiązania z SHBG. Wykazuje silne działanie na metabolizm wątrobowy. Składnik estrogenny hamuje wydzielanie FSH i wtórnie dojrzewanie pęcherzyka dominującego w jajniku; stabilizuje endometrium, zapobiegając nieregularnym krwawieniom, powoduje zwiększenie zawartości receptora progesteronowego w endometrium.
Farmakokinetyka
Octan cyproteronu po podaniu p.o. wchłania się szybko i całkowicie; tmax wynosi ok. 1,6 h, dostępność biologiczna ok. 88%. Prawie całkowicie wiąże się z albuminami osocza, tylko 3,5–4% całkowitego stężenia leku pozostaje w postaci niezwiązanej. Jest prawie całkowicie metabolizowany. Głównym metabolitem jest pochodna 15β-hydroksylowa. Eliminacja jest dwufazowa, t1/2 wynoszą odpowiednio 0,8 h i 2–3 dni. Wydalany głównie w postaci metabolitów, 1/3 z moczem, 2/3 z żółcią. Stan stacjonarny jest osiągany po ok. 16 dniach. Podczas długotrwałego leczenia octan cyproteronu może ulegać kumulacji. Etynyloestradiol po podaniu p.o. szybko i całkowicie się wchłania; tmax wynosi ok. 1,7 h. W ok. 98% wiąże się z albuminami osocza. Jest metabolizowany podczas wchłaniania i w wątrobie (efekt pierwszego przejścia). Średnia dostępność biologiczna wynosi ok. 45% i wykazuje dużą zmienność osobniczą – ok. 20–65%. Eliminacja jest dwufazowa, t1/2 wynoszą odpowiednio 1–2 h i 20 h. Wydalany w postaci metabolitów z moczem i żółcią. Stężenia w stanie stacjonarnym są osiągane po 3–4 dniach i są one o 30–40% większe niż po podaniu dawki pojedynczej.
Leczenie trądziku
Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci trądziku (z łojotokiem lub bez niego) związanego z wrażliwością na androgeny (po niepowodzeniu leczenia miejscowego i ogólnoustrojowej antybiotykoterapii) i/lub hirsutyzmu u kobiet w wieku rozrodczym.
Antykoncepcja hormonalna
Preparat jest hormonalnym środkiem antykoncepcyjnym i nie powinien być stosowany w skojarzeniu z innymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi.
Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu, występująca obecnie bądź w przeszłości zakrzepica żylna (np. zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna) lub tętnicza (np. zawał serca), udar mózgu obecnie lub w wywiadzie, dolegliwości mogące być pierwszym objawem zakrzepicy (np. dławica piersiowa, przemijające niedokrwienie mózgu), poważne lub liczne czynniki ryzyka wystąpienia zakrzepicy żylnej lub tętniczej (cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi, ciężkie nadciśnienie tętnicze, ciężka dyslipoproteinemia, dziedziczne lub nabyte predyspozycje do występowania zakrzepicy żylnej lub tętniczej (np. oporność na aktywowane białko C [APC], niedobór białka C, białka S lub antytrombiny III, hiperhomocysteinemia, przeciwciała antyfosfolipidowe [antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy]), występujące w przeszłości lub obecnie ciężkie zaburzenia czynności wątroby, do czasu powrotu parametrów czynności wątroby do wartości prawidłowych, łagodny lub złośliwy nowotwór wątroby obecnie lub w wywiadzie, rozpoznanie lub podejrzenie hormonozależnego raka piersi albo narządów rodnych, niewyjaśnione krwawienie z dróg rodnych, migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi w wywiadzie, ciąża lub jej podejrzenie, zapalenie trzustki przebyte lub występujące obecnie, związane z ciężką hipertriglicerydemią, równoległe stosowanie innego hormonalnego środka antykoncepcyjnego, żółtaczka lub nasilony świąd w okresie ciąży, zespół Dubina i Johnsona, zespół Rotora, potwierdzona w wywiadzie idiopatyczna zakrzepica żylna u rodzeństwa lub rodziców w młodym wieku, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, ciężka cukrzyca ze zmianami naczyniowymi, zaburzenia metabolizmu tłuszczów we krwi, opryszczka ciężarnych w wywiadzie, nasilenie otosklerozy.
Stany związane ze stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych
Dane statystyczne wskazują, że u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne częściej występują: żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, zakrzepica tętnic (w tym udar mózgu i zawał serca) oraz krwotok podpajęczynówkowy.
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
Stosowanie cyproteronu z etynyloestradiolem wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Ryzyko to jest największe w pierwszym roku stosowania u kobiet, które po raz pierwszy rozpoczynają stosowanie preparatu oraz podczas ponownego stosowania lub zmiany doustnego środka antykoncepcyjnego po przerwie w przyjmowaniu tabletek trwającej przynajmniej miesiąc. Ryzyko wystąpienia zakrzepicy w czasie stosowania preparatów zawierających małą dawkę estrogenu (<0,05 mg etynyloestradiolu) jest mniejsze niż w czasie ciąży. Badania epidemiologiczne wykazały, że ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest 1,5–2-krotnie większe u kobiet stosujących preparaty zawierające cyproteron i etynyloestradiol niż u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel i może być porównywalne z ryzykiem związanym ze stosowaniem preparatów zawierających dezogestrel/gestoden/drospirenon.
Objawami zakrzepicy żylnej lub tętniczej mogą być: jednostronny ból kończyny dolnej i/lub obrzęk, nagły silny ból w klatce piersiowej, który może promieniować do lewego ramienia, nagła duszność, nagle rozpoczynający się kaszel, nietypowe, nasilone i przedłużające się bóle głowy, nagła częściowa lub całkowita utrata wzroku, podwójne widzenie, niewyraźna mowa lub afazja, zawroty głowy, zapaść z drgawkami lub bez drgawek ogniskowych, niedowład lub znaczne drętwienie obejmujące jedną stronę albo część ciała, zaburzenia motoryczne, „ostry brzuch”.
Czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych są: wiek, palenie tytoniu, dodatni wywiad rodzinny, otyłość (BMI>30).
Długotrwałe unieruchomienie
W przypadku długotrwałego unieruchomienia lub operacji, zwłaszcza kończyn dolnych, zaleca się odstawienie doustnych środków antykoncepcyjnych co najmniej 4 tyg. przed planowaną operacją i ponowne ich zastosowanie dopiero po upływie 2 tyg. od powrotu do sprawności ruchowej. Jeśli stosowanie tabletek nie zostało odpowiednio wcześnie przerwane, należy rozważyć wprowadzenie leczenia przeciwzakrzepowego.
Tętnicze powikłania zakrzepowo-zatorowe
Czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych są: wiek, palenie tytoniu, dyslipoproteinemia, otyłość (BMI>30), nadciśnienie tętnicze, migrena, wady zastawkowe serca, migotanie przedsionków, dodatni wywiad rodzinny. Do innych stanów medycznych związanych ze zdarzeniami ze strony układu krążenia należą: cukrzyca, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe choroby zapalne jelit (np. choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. Należy uwzględnić zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w okresie połogu.
Ból migrenowy
Zwiększenie częstości występowania lub nasilenia bólów migrenowych występujących podczas stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych może być powodem do natychmiastowego odstawienia tych preparatów.
Rak szyjki macicy
Badania epidemiologiczne wykazały zwiększenie ryzyka wystąpienia raka szyjki macicy w czasie długotrwałego stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, jednak ryzyko to może nie mieć bezpośredniego związku ze stosowaniem tych preparatów, lecz wynikać z określonych zachowań seksualnych lub innych czynników, jak np. zakażenie HPV.
Rak piersi
Badania epidemiologiczne wykazały również nieznaczne zwiększenie ryzyka zachorowania na raka piersi u kobiet przyjmujących hormonalne środki antykoncepcyjne; może być ono związane z jego wczesnym wykrywaniem, ze stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych lub współdziałaniem obu czynników. Ryzyko to stopniowo zanika w ciągu 10 lat po odstawieniu hormonalnych środków antykoncepcyjnych.
Nowotwory wątroby
W czasie stosowania środków hormonalnych w rzadkich przypadkach opisywano występowanie łagodnych nowotworów wątroby, a jeszcze rzadziej złośliwych nowotworów wątroby, w pojedynczych przypadkach mogących prowadzić do wystąpienia zagrażających życiu krwawień do jamy brzusznej. W przypadku wystąpienia poważnych dolegliwości w obrębie nadbrzusza, silnego bólu, powiększenia wątroby lub objawów krwawienia w obrębie jamy brzusznej, w różnicowaniu należy uwzględnić możliwość występowania nowotworu wątroby.
Zapalenie trzustki
U kobiet ze zwiększonym stężeniem triglicerydów we krwi (lub w wywiadzie rodzinnym), które stosują doustne antykoncepcyjne środki hormonalne, zwiększa się ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki.
Ciśnienie tętnicze
U wielu kobiet przyjmujących hormonalne środki antykoncepcyjne stwierdzono nieznaczne podwyższenie ciśnienia tętniczego, rzadko rozpoznawano przypadki klinicznie znaczące. Jeśli w trakcie przyjmowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych wystąpi utrwalone nadciśnienie tętnicze, należy rozważyć przerwanie ich stosowania i wdrożenie leczenia przeciwnadciśnieniowego. Jeśli istnieją wskazania, po uzyskaniu prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego można ponownie rozpocząć stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych.
Choroby związane ze stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych
W okresie ciąży i podczas stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych mogą występować lub się nasilać następujące choroby: żółtaczka i/lub świąd zależne od zastoju żółci, tworzenie złogów żółciowych, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, pląsawica Sydenhama, opryszczka ciężarnych, otoskleroza z utratą słuchu (chociaż nie dowiedziono ich związku z przyjmowaniem preparatów).
Obrzęk naczynioruchowy
U kobiet z wrodzonym obrzękiem naczynioruchowym estrogeny egzogenne mogą powodować wystąpienie lub zaostrzenie jego objawów.
Zaburzenia czynności wątroby
Wystąpienie ostrych lub przewlekłych zaburzeń czynności wątroby powoduje konieczność odstawienia doustnych antykoncepcyjnych preparatów hormonalnych do czasu powrotu parametrów czynności wątroby do normy. Należy odstawić doustne środki antykoncepcyjne w razie powtórnego wystąpienia żółtaczki zastoinowej lub świądu, które po raz pierwszy zaobserwowano w ciąży lub w czasie poprzedniego stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych.
Insulinooporność, tolerancja glukozy
Doustne środki antykoncepcyjne mogą mieć wpływ na insulinooporność i tolerancję glukozy, ale nie ma dowodów potwierdzających konieczność zmiany dotychczasowego leczenia przeciwcukrzycowego u kobiet przyjmujących preparaty zawierające małe dawki etynyloestradiolu (<0,05 mg).
Choroby jelit
Podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych obserwowano nasilenie się choroby Leśniowskiego i Crohna, a także wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.
Nadwrażliwość na promieniowanie UV
Czasem mogą wystąpić przebarwienia na skórze twarzy (ostuda), zwłaszcza u kobiet, u których wystąpiły one w czasie ciąży. Podczas stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych należy unikać ekspozycji na słońce lub promieniowanie ultrafioletowe.
Hirsutyzm
U pacjentek z hirsutyzmem, u których nagle wystąpiły lub nasiliły się objawy choroby (nowotwory wytwarzające androgeny), konieczna jest diagnostyka różnicowa.
Przygotowanie do stosowania preparatu
Przed rozpoczęciem stosowania hormonalnych preparatów antykoncepcyjnych należy przeprowadzić dokładny wywiad lekarski i rodzinny oraz potwierdzić, że kobieta nie jest w ciąży. Należy zmierzyć ciśnienie tętnicze i przeprowadzić badanie lekarskie w kierunku przeciwwskazań.
Leki przeciwwirusowe
Nie stosować równolegle leków zawierających ombitaswir/parytaprewir/rytonawir oraz dazabuwir.
Dodatkowe składniki preparatu
Preparatów zawierających laktozę nie stosować u kobiet z dziedziczną nietolerancją galaktozy, pierwotnym niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy, natomiast preparatów zawierających sacharozę w przypadku dziedzicznej nietolerancji fruktozy, zespołu złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoboru sacharazy-izomaltazy.
Interakcje z niektórymi lekami mogą prowadzić do krwawień i/lub zmniejszenia skuteczności antykoncepcyjnej.
Leki indukujące enzymy wątrobowe
Możliwe są interakcje z lekami indukującymi enzymy wątrobowe, co może prowadzić do zwiększenia klirensu hormonów płciowych (np. pochodne hydantoiny, barbiturany, prymidon, karbamazepina i ryfampicyna oraz prawdopodobnie okskarbazepina, topiramat, felbamat, gryzeofulwina i preparaty zawierające wyciągi z ziela dziurawca).
Inhibitory proteazy HIV, nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy
Inhibitory proteazy HIV (np. rytonawir, nelfinawir) i nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (np. newirapina, efawirenz) oraz ich skojarzenia mogą wpływać na metabolizm wątrobowy.
Penicyliny, tetracykliny
Jednoczesne stosowanie antybiotyków z grupy penicylin i tetracyklin zmniejsza skuteczność działania hormonalnych środków antykoncepcyjnych.Dodatkowe mechaniczne metody antykoncepcji należy stosować podczas leczenia którymkolwiek z wymienionych leków, a także przez 28 dni po zakończeniu przyjmowania leków indukujących enzymy wątrobowe oraz przez 7 dni po zakończeniu stosowania antybiotyków (z wyjątkiem ryfampicyny i gryzeofulwiny, w przypadku których metody te należy stosować przez 28 dni).
Jeżeli okres stosowania dodatkowych mechanicznych metod antykoncepcji obejmuje przerwę między cyklami leczenia cyproteronem i etynyloestradiolem, przyjmowanie tabletek z następnego opakowania należy rozpocząć bez zachowania 7-dniowej przerwy.
Cyklosporyna, lamotrygina
Preparaty zawierające estrogen i gestagen mogą zaburzać metabolizm innych leków i zmieniać ich stężenia w osoczu i tkankach (np. zwiększenie stężenia cyklosporyny, zmniejszenie stężenia lamotryginy).
Leki przeciwcukrzycowe, insulina
Niekiedy w przypadku równoległego stosowania doustnych leków przeciwcukrzycowych lub insuliny może być konieczne dostosowanie ich dawki.
Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych
Doustne środki antykoncepcyjne mogą wpływać na wyniki niektórych badań laboratoryjnych, np. biochemicznych parametrów czynności wątroby, tarczycy, nadnerczy i nerek, stężenia białek osocza (nośnikowych), lipidów i frakcji lipoproteinowych, parametry metabolizmu węglowodanów, parametry krzepnięcia i fibrynolizy. Zazwyczaj zmienione wyniki badań laboratoryjnych pozostają w granicach wartości prawidłowych.
Leki przeciwwirusowe
W przypadku równoległego stosowania z preparatami zawierającymi etynyloestradiol (takich jak złożone doustne preparaty antykoncepcyjne lub dopochwowe systemy terapeutyczne) leków zawierających ombitaswir/parytaprewir/rytonawir oraz dazabuwir wystąpiło przemijające zwiększenie aktywności ALT do wartości ponad 5-krotnie większych niż górna granica normy; równoległe stosowanie jest przeciwwskazane, należy zmienić stosowaną metodę antykoncepcji (np. na preparat zawierający sam gestagen lub na metodę niehormonalną).
U wszystkich kobiet stosujących cyproteron i etynyloestradiol istnieje zwiększone ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej. Zgłaszano ciężkie działania niepożądane takie jak: żylne i tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe, incydenty naczyniowo-mózgowe, nadciśnienie tętnicze, hipertriglicerydemia, zmiany tolerancji glukozy i wpływ na insulinooporność, guzy wątroby (łagodne i złośliwe), zaburzenia czynności wątroby, ostuda, u kobiet z wrodzonym obrzękiem naczynioruchowym wystąpienie lub zaostrzenie jego objawów, pojawienie się lub nasilenie stanów, dla których związek ze stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych nie został potwierdzony: żółtaczka i/lub świąd związany z zastojem żółci, złogi żółciowe, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, pląsawica Sydenhama, opryszczka ciężarnych, otoskleroza, choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, rak szyjki macicy.
Ponadto często: nudności, bóle brzucha, zwiększenie masy ciała, bóle głowy, depresyjny nastrój, zmiany nastroju, ból i tkliwość piersi.
Niezbyt często: wymioty, biegunka, zatrzymanie płynów, obrzęki, migrena, zmniejszenie libido, powiększenie piersi, wysypka, pokrzywka.
Rzadko: nadwrażliwość, zmniejszenie masy ciała, zwiększenie libido, upławy, wydzielina z piersi, choroba zakrzepowo-zatorowa, rumień guzowaty, rumień wielopostaciowy, nietolerancja soczewek kontaktowych. U kobiet przyjmujących hormonalne środki antykoncepcyjne nieznacznie częściej jest rozpoznawany rak piersi.
Przedawkowanie
Brak doniesień na temat ciężkich działań niepożądanych po przedawkowaniu. W przypadku przedawkowania mogą wystąpić nudności, wymioty i niewielkie krwawienie z dróg rodnych. Brak swoistego antidotum; leczenie objawowe.
Kategoria X. Nie stosować w ciąży.
Cyproteron i etynyloestradiol przenikają do pokarmu kobiecego; nie stosować w okresie karmienia piersią.
P.o. 1 tabl. 1 ×/d o stałej porze przez 21 dni. Zwykle 2–3 dni po przyjęciu ostatniej tabletki pojawia się krwawienie z odstawienia. Przyjmowanie tabletek z następnego opakowania należy rozpocząć po 7 dniach przerwy, nawet jeśli krwawienie z odstawienia jeszcze trwa. Złagodzenie objawów następuje po co najmniej 3 mies. leczenia. W przypadku trądziku i łojotoku odpowiedź na leczenie zwykle uzyskuje się wcześniej niż w przypadku hirsutyzmu. Konieczność kontynuowania leczenia powinna być okresowo oceniana. Zaleca się stosowanie leku przez co najmniej 3–4 cykle po ustąpieniu objawów. W przypadku nawrotu objawów można wznowić leczenie. Regularne przyjmowanie leku zapewnia skuteczne działanie antykoncepcyjne. Na czas leczenia należy przerwać stosowaną dotychczas antykoncepcję hormonalną.
Pacjentka, która w ostatnim miesiącu nie stosowała żadnych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, przyjmowanie tabletek powinna rozpocząć w 1. dniu cyklu miesiączkowego. Leczenie można również rozpocząć w 2.–5. dniu cyklu, w takim przypadku należy jednak przez pierwsze 7 dni stosować dodatkowo antykoncepcję mechaniczną.
Jeżeli wcześniej pacjentka przyjmowała inny złożony środek antykoncepcyjny, przyjmowanie preparatu należy rozpocząć następnego dnia po 7-dniowej przerwie wynikającej ze schematu stosowania dotychczasowego preparatu lub następnego dnia po przyjęciu ostatniej nieaktywnej tabletki.
W przypadku używania krążka dopochwowego lub systemu transdermalnego, stosowanie leku należy rozpocząć w dniu usunięcia, ale nie później niż w dniu planowego ponownego ich zastosowania.
Jeżeli wcześniej pacjentka stosowała tylko progestagen (w postaci minitabletki, iniekcji lub implantów) lub domaciczny system terapeutyczny uwalniający progestagen, stosowanie preparatu można rozpocząć w dowolnym dniu, tzn. można go przyjąć zamiast minitabletki następnego dnia o tej samej porze lub w dniu, w którym miała być wykonana następna iniekcja albo w dniu usunięcia implantu bądź systemu domacicznego. W ciągu pierwszych 7 dni przyjmowania tabletek należy stosować dodatkowo mechaniczną antykoncepcję.
Po poronieniu w I trymestrze ciąży pacjentka może natychmiast rozpocząć przyjmowanie preparatu i wówczas nie jest konieczne stosowanie dodatkowych metod antykoncepcyjnych.
Po porodzie lub poronieniu w II trymestrze ciąży przyjmowanie preparatu należy rozpocząć po 21–28 dniach. Jeżeli stosowanie preparatu rozpocznie się później, to w ciągu pierwszych 7 dni przyjmowania tabletek należy stosować dodatkowe mechaniczne metody antykoncepcyjne.
W przypadku ciężkich zaburzeń żołądkowo jelitowych (biegunka, wymioty) wchłanianie substancji czynnych może nie być całkowite. Jeśli wymioty wystąpiły w ciągu 3–4 h po przyjęciu tabletki, należy możliwie najszybciej przyjąć kolejną tabletkę, najlepiej w ciągu 12 h. Jeśli upłynęło więcej niż 12 h – działanie antykoncepcyjne może być zmniejszone. W celu opóźnienia wystąpienia krwawienia z odstawienia po dokończeniu aktualnego opakowania rozpoczyna się przyjmowanie tabletek z następnego bez 7-dniowej przerwy. Aby przesunąć termin wystąpienia krwawienia na inny dzień tygodnia niż wynikający ze schematu przyjmowania preparatu, należy skrócić następną przerwę w przyjmowaniu tabletek o tyle dni, o ile zamierza się przesunąć termin wystąpienia krwawienia. Podczas stosowania wszystkich doustnych środków antykoncepcyjnych może wystąpić nieregularne krwawienie lub plamienie, zwłaszcza w pierwszych miesiącach przyjmowania tabletek. U niektórych kobiet w czasie przerwy w przyjmowaniu tabletek krwawienie z odstawienia może nie wystąpić.
w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 29 zł
Pulmonolog – czym się zajmuje, jakie choroby leczy?
Gastrolog (gastroenterolog) - czym się zajmuje, jakie choroby leczy?
