medycyna praktyczna dla pacjentów
medycyna praktyczna dla pacjentów
Mechanizm działania
Atezolizumab jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym klasy IgG1 o zmodyfikowanym regionie Fc, skierowanym przeciwko ligandowi receptora programowanej śmierci komórki typu 1 (PD-L1), wytwarzanym przez komórki jajnika chomika chińskiego z zastosowaniem technologii rekombinacji DNA. Ekspresja liganda PD-L1 może występować na komórkach guza i/lub na komórkach układu immunologicznego naciekających guz. W wyniku łączenia liganda z receptorem następuje zahamowanie przeciwnowotworowej odpowiedzi immunologicznej w mikrośrodowisku guza. Wiązanie PD-L1 z receptorami PD-1 i B7.1 znajdującymi się na komórkach T i komórkach prezentujących antygen hamuje cytotoksyczne działanie limfocytów T, proliferację limfocytów T i wytwarzanie cytokin. Atezolizumab jest przeciwciałem o zmodyfikowanym regionie Fc, które wiążąc się bezpośrednio z PD-L1 zapewnia podwójną blokadę dla receptorów PD-1 i B7.1 i uwalnia zahamowaną odpowiedź immunologiczną zależną od PD-L1/PD-1 (w tym reaktywację przeciwnowotworowej odpowiedzi immunologicznej) bez wywoływania działań cytotoksycznych zależnych od przeciwciał. Atezolizumab nie wpływa na interakcję PD-L2/PD-1, co pozwala na utrzymywanie się sygnałów hamujących występujących za pośrednictwem PD-L2/PD-1.
Farmakokinetyka
Lek jest podawany we wlewie i.v.; nie przeprowadzono badań dotyczących innych dróg podania. Ekspozycja na lek wzrasta proporcjonalnie do dawki w zakresie dawek 1–20 mg/kg mc., włączając stałą dawkę 1,2 g co 3 tyg.; farmakokinetyka dla tego zakresu dawek charakteryzuje się liniowym, dwukompartmentowym modelem dystrybucji i eliminacją pierwszego rzędu. Stan stacjonarny osiągany jest po 6–9 tyg. (2–3 cykle) powtarzanego dawkowania. AUC, cmax i cmin wzrastają, odpowiednio: 1,91-krotnie, 1,46-krotnie i 2,75-krotnie. Nie przeprowadzono badań dotyczących metabolizmu leku; przeciwciała są usuwane głównie przez katabolizm. t1/2 w końcowej fazie eliminacji wynosi 27 dni. Wiek (21-89 lat), region geograficzny, grupa etniczna, zaburzenia czynności nerek, łagodne zaburzenia czynności wątroby, poziom ekspresji PD-L1 ani stan sprawności w skali ECOG nie wywierają istotnego wpływu na farmakokinetykę leku, natomiast masa ciała, płeć, obecność przeciwciał ADA, stężenie albumin i obciążenie guzem wywierają wpływ statystycznie istotny, ale klinicznie nieznaczący; dostosowanie dawki nie jest zalecane.
Rak urotelialny
Monoterapia dorosłych pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub rozsianym rakiem urotelialnym, po wcześniejszej chemioterapii zawierającej związki platyny lub u osób niekwalifikujących się do leczenia cisplatyną, i u których ekspresja PD-L1 w tkance nowotworowej wynosi ≥5%.
Niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP) we wczesnym stadium
Monoterapia jako leczenie adiuwantowe po całkowitej resekcji i chemioterapii opartej na związkach platyny u dorosłych pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca we wczesnym stadium zaawansowania, o dużym ryzyku wystąpienia nawrotu, z ekspresją PD-L1 ≥50% na komórkach guza, bez mutacji EGFR ani rearanżacji ALK.
Niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP) z przerzutami
Monoterapia dorosłych pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub rozsianym niedrobnokomórkowym rakiem płuca po wcześniejszej chemioterapii; chorzy z mutacją EGFR lub ALK-dodatnim NDRP powinni wcześniej otrzymać leczenie ukierunkowane molekularnie.
Leczenie pierwszego rzutu w monoterapii u dorosłych pacjentów z rozsianym niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NDRP), z ekspresją PD-L1 ≥50% na komórkach guza lub ≥10% na komórkach immunologicznych naciekających guz, u których nowotwór nie wykazuje mutacji EGFR i nie jest ALK-dodatnim NDRP.
Leczenie pierwszego rzutu w skojarzeniu z bewacyzumabem, paklitakselem i karboplatyną dorosłych pacjentów z rozsianym niepłaskonabłonkowym, niedrobnokomórkowym rakiem płuca; u chorych z mutacją EGFR lub z ALK-dodatnim NDRP dopiero po niepowodzeniu odpowiednich terapii ukierunkowanych molekularnie.
Leczenie pierwszego rzutu w skojarzeniu z nab-paklitakselem i karboplatyną dorosłych pacjentów z rozsianym niepłaskonabłonkowym, niedrobnokomórkowym rakiem płuca, u których nie występuje mutacja EGFR ani rearanżacja ALK.
Potrójnie ujemny rak piersi
Leczenie skojarzone z nab-paklitakselem dorosłych pacjentów z nieoperacyjnym, miejscowo zaawansowanym lub rozsianym, potrójnie ujemnym rakiem piersi, z ekspresją PD-L1 na komórkach immunologicznych naciekających guz (IC) ≥1, którzy wcześniej nie otrzymywali chemioterapii z powodu choroby rozsianej.
Drobnokomórkowy rak płuca (DRP)
Leczenie pierwszego rzutu w skojarzeniu z karboplatyną i etopozydem dorosłych pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuca w chorobie rozległej.
Rak wątrobowokomórkowy
Leczenie skojarzone z bewacyzumabem dorosłych pacjentów z zaawansowanym lub nieresekcyjnym rakiem wątrobowokomórkowym, którzy nie otrzymywali wcześniej leczenia systemowego.
Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu.
Działania niepożądane o podłożu immunologicznym
Podczas leczenia mogą wystąpić działania niepożądane o podłożu immunologicznym, takie jak: zapalenie płuc (w tym przypadki zgonów), zapalenie wątroby (w tym przypadki zgonów), biegunka, zapalenie jelita grubego, niedoczynność tarczycy, nadczynność tarczycy, niedoczynność nadnerczy, zapalenie przysadki mózgowej, cukrzyca typu 1 (w tym cukrzycowa kwasica ketonowa), zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, myasthenia gravis, zespół Guilliana i Barrégo, zapalenie trzustki, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie nerek, zapalenie mięśni (w tym przypadki zgonów), ciężkie reakcje skórne (zespół Stevensa i Johnsona, toksyczna nekroliza naskórka). Należy dokładnie ocenić ich etiologię i wykluczyć inne przyczyny, monitorować stan chorych pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych oraz wykonywać odpowiednie badania. W zależności od nasilenia objawów należy wstrzymać podawanie leku i rozpocząć podawanie kortykosteroidów. Po uzyskaniu poprawy do stopnia ≤1. należy stopniowo ograniczać podawanie kortykosteroidu w ciągu ≥1 mies. U chorych, u których działań niepożądanych o podłożu immunologicznym nie można opanować korykosteroidami, można rozważyć stosowanie innych leków immunosupresyjnych o działaniu ogólnoustrojowym. Leczenie musi zostać definitywnie zakończone u pacjentów z biegunką lub zapaleniem jelita grubego stopnia 4., zapaleniem płuc, nerek lub mięśnia sercowego stopnia 3. albo 4., zapaleniem trzustki stopnia 4. lub nawracającym zapaleniem trzustki o dowolnym stopniu nasilenia, zapaleniem przysadki mózgowej stopnia 4., reakcjami skórnymi stopnia 4., zapaleniem mięśni stopnia 4. lub nawracającym zapaleniem mięśni stopnia 3. W przypadku cukrzycy typu 1 należy rozpocząć leczenie insuliną; u chorych z hiperglikemią stopnia ≥3. podawanie atezolizumabu należy wstrzymać; jego stosowanie można wznowić po uzyskaniu kontroli metabolicznej po stosowaniu insulinoterapii. Stosowanie atezolizumabu należy definitywnie zakończyć w razie wystąpienia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia mózgu, myasthenia gravis lub zespołu Guilliana i Barrégo dowolnego stopnia. Szczegółowe informacje – patrz: zarejestrowane materiały producenta.
Zaburzenia czynności tarczycy
Czynność tarczycy należy kontrolować przed leczeniem i okresowo w jego trakcie. U chorych z nieprawidłowymi wynikami prób czynnościowych tarczycy, ale bez objawów tych zaburzeń można stosować atezolizumab. W przypadku objawowej nadczynności lub niedoczynności tarczycy podawanie leku należy wstrzymać i zastosować postępowanie mające na celu poprawę czynności tarczycy; po opanowaniu objawów leczenie atezolizumabem można wznowić.
Reakcje związane z wlewem
Podczas leczenia obserwowano występowanie reakcji związanych z wlewem. W przypadku reakcji 1. lub 2. stopnia należy zmniejszyć szybkość wlewu lub przerwać leczenie. Można kontynuować podawanie atezolizumabu w warunkach ścisłego monitorowania; rozważyć premedykację lekami przeciwgorączkowymi i przeciwhistaminowymi. Należy trwale zakończyć leczenie u pacjentów, u których wystąpią reakcje związane z wlewem stopnia 3. lub 4.
Stosowanie w skojarzeniu z bewacyzumabem, paklitakselem i karboplatyną u pacjentów z niepłaskonabłonkowym NDRP z przerzutami
Przed rozpoczęciem leczenia należy starannie rozważyć łączne ryzyko zastosowania schematu czterolekowego.
Stosowanie w skojarzeniu z nab-paklitakselem w leczeniu pacjentów z potrójnie ujemnym rakiem piersi z przerzutami
Neutropenia i neuropatie obwodowe występujące podczas leczenia atezolizumabem z nab-paklitakselem mogą być przemijające i ustąpić po przerwaniu podawania nab-paklitakselu.
Stosowanie w skojarzeniu z bewacyzumabem u pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym
Podczas leczenia bewacyzumabem zwiększa się ryzyko wystąpienia krwawienia. U chorych z rakiem wątrobowokomórkowym leczonych atezolizumabem w skojarzeniu z bewacyzumabem zgłaszano poważne przypadki krwawienia z przewodu pokarmowego, w tym przypadki śmiertelne. Przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić badania przesiewowe w kierunku żylaków przełyku. Jeśli podczas leczenia wystąpi krwawienie stopnia 3. lub 4. należy całkowicie zakończyć leczenie bewacyzumabem.
Podczas leczenia skojarzonego z bewacyzumabem może wystąpić cukrzyca; przed rozpoczęciem leczenia i okresowo w trakcie jego trwania należy monitorować stężenie glukozy we krwi.
Droga podania
Lek jest przeznaczony do podawania we wlewie i.v. Nie podawać w szybkim wstrzyknięciu i.v. ani w bolusie.
Dzieci i młodzież
Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności leku u dzieci i młodzieży w wieku <18 lat.
Osoby pochądzące z Azji
U osób pochodzących z Azji obserwowano nasilenie toksyczności hematologicznej w leczeniu skojarzonym z paklitakselem; zaleca się, by dawka początkowa paklitakselu wynosiła 175 mg/m2 pc. co 3 tyg.
Stan sprawności w skali Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)
Pacjenci ze stanem sprawności w skali ECOG ≥2 byli wykluczeni z badań klinicznych w leczeniu NDRP, DRP w chorobie rozległej, potrójnie ujemnego raka piersi i w leczeniu drugiej linii raka urotelialnego oraz raka wątrobowokomórkowego.
Pacjenci wykluczeni z badań klinicznych
Osoby z następującymi chorobami były wykluczone z badań klinicznych: choroba autoimmunologiczna w wywiadzie, zapalenie płuc w wywiadzie, czynny przerzut do mózgu, HIV, WZW typu B lub C, istotna choroba sercowo-naczyniowa, zaburzenia czynności układu krwiotwórczego i/lub narządów. Z badań klinicznych wykluczono również pacjentów, którym podano żywą, atenuowaną szczepionkę w czasie 28 dni poprzedzających włączenie do badania, leki stymulujące układ immunologiczny o działaniu ogólnym w czasie 4 tyg., leki immunosupresyjne o działaniu ogólnym w ciągu 2 tyg., antybiotyki i.v. lub p.o. w czasie 2 tyg. przed rozpoczęciem badania. Szczegółowe informacje informacje dotyczące poszczególnych schematów leczenia – patrz: zarejestrowane materiały producenta.
Nie przeprowadzono badań interakcji z innymi lekami. Atezolizumab jest usuwany z krążenia na drodze katabolizmu, dlatego nie należy spodziewać się wystąpienia interakcji metabolicznych typu lek-lek.
Kortykosteroidy o działaniu ogólnoustrojowym, leki immunosupresyjne
Należy unikać stosowania kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym lub leków immunosupresyjnych przed rozpoczęciem leczenia atezolizumabem, ponieważ mogą one zaburzać jego aktywność farmakodynamiczną i skuteczność. Można je stosować w leczeniu działań niepożądanych o podłożu immunologicznym.
Niezgodności farmaceutyczne
Ze względu na brak badań dotyczących niezgodności farmaceutycznych lek można rozcieńczać wyłącznie 0,9% roztw. NaCl; nie mieszać z innymi lekami. Nie należy jednocześnie podawać innych leków przez tę samą linię infuzyjną.
Monoterapia
Bardzo często: zakażenie układu moczowego, zmniejszony apetyt, ból głowy, kaszel, duszność, nudności, wymioty, biegunka, wysypka, świąd, ból stawów, ból pleców, gorączka, uczucie zmęczenia, osłabienie.
Często: małopłytkowość, reakcja związana z wlewem, niedoczynność tarczycy, nadczynność tarczycy, hipokaliemia, hiponatremia, hiperglikemia, niedociśnienie tętnicze, zapalenie płuc, niedotlenienie narządów i tkanek, zapalenie nosogardzieli, ból brzucha, zapalenie jelita grubego, dysfagia, ból jamy ustnej i gardła, zwiększenie aktywności ALT i AST, zapalenie wątroby, suchość skóry, bóle mięśniowo-szkieletowe, zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi, objawy grypopodobne, dreszcze.
Niezbyt często: cukrzyca, niedoczynność nadnerczy, zespół Guilliana i Barrégo, zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu, zapalenie trzustki, ciężkie reakcje skórne (w tym pęcherzowe zapalenie skóry, wysypka złuszczająca, rumień wielopostaciowy, uogólnione złuszczające zapalenie skóry, toksyczne zmiany skórne, zespół Stevensa-Johnsona, reakcje na lek przebiegające z eozynofilią i objawami systemowymi, toksyczna nekroliza naskórka, zapalenie naczyń skórnych), łuszczyca, zapalenie mięśni, zapalenie nerek.
Rzadko: zapalenie przysadki mózgowej, zespół miasteniczny, zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie mięśnia sercowego.
Z nieznaną częstością: niezakaźne zapalenie pęcherza moczowego.
Leczenie skojarzone
Bardzo często: zakażenie płuc, niedokrwistość, małopłytkowość, neutropenia, leukopenia, niedoczynność tarczycy, zmniejszony apetyt, neuropatia obwodowa, ból głowy, nadciśnienie tętnicze, duszność, kaszel, zapalenie nosogardzieli, nudności, biegunka, zaparcie, wymioty, wysypka, świąd, łysienie, ból stawów, bóle mięśniowo-szkieletowe, ból pleców, gorączka, uczucie zmęczenia, osłabienie, obrzęki obwodowe.
Często: posocznica, limfopenia, reakcja związana z wlewem, nadczynność tarczycy, hipokaliemia, hiponatremia, hipomagnezemia, omdlenie, zawroty głowy, dysfonia, zapalenie jamy ustnej, zaburzenia smaku, zwiększenie aktywności AST i ALT, białkomocz, zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi, zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej we krwi.
Niezbyt często: ciężkie reakcje skórne (w tym pęcherzowe zapalenie skóry, wysypka złuszczająca, rumień wielopostaciowy, uogólnione złuszczające zapalenie skóry, toksyczne zmiany skórne, zespół Stevensa-Johnsona, reakcje na lek przebiegające z eozynofilią i objawami systemowymi, toksyczna nekroliza naskórka, zapalenie naczyń skórnych), łuszczyca.
Rzadko: pemfigoid.
Immunogenność
Podczas leczenia zaobserwowano występowanie przeciwciał przeciwlekowych (ADA).
Osoby w podeszłym wieku
Nie obserwowano istotnych różnic dotyczących bezpieczeństwa stosowania pomiędzy chorymi w wieku ≥65 lat a młodszymi osobami, otrzymującymi lek w monoterapii; w leczeniu skojarzonym z bewacyzumabem, karboplatyną i paklitakselem ryzyko występowania działań niepożądanych jest zwiększone. Dane dotyczące stosowania u chorych w wieku ≥75 lat są ograniczone.
Przedawkowanie
Brak informacji o przedawkowaniu atezolizumabu. W przypadku przedawkowania należy monitorować stan pacjenta pod kątem działań niepożądanych oraz zastosować odpowiednie leczenie objawowe.
Brak danych dotyczących stosowania u kobiet w ciąży. Jako immunoglobulina IgG1 przenika przez barierę łożyskową. Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu na rozwój płodu i reprodukcję. Badania na zwierzętach wykazały istnienie ryzyka toksycznego działania leku na płód. Na podstawie mechanizmu działania leku, wyniki te wskazują istnienie ryzyka, że podanie leku podczas ciąży może powodować uszkodzenie płodu, w tym zwiększony odsetek poronień lub martwych urodzeń. Leku nie należy stosować podczas ciąży, chyba że stan kliniczny kobiety wymaga takiego leczenia.
Kobiety w wieku rozrodczym muszą stosować skuteczną antykoncepcję podczas leczenia atezolizumabem oraz przez 5 mies. po jego zakończeniu.
Nie wiadomo, czy lek przenika do mleka kobiet karmiących. Jako przeciwciało monoklonalne prawdopodobnie będzie obecny w siarze oraz, w niskim stężeniu, także w pokarmie w późniejszym okresie. Nie można wykluczyć ryzyka dla noworodków i niemowląt. Należy podjąć decyzję, czy zaprzestać karmienia piersią, czy przerwać leczenie atezolizumabem, biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści z leczenia dla kobiety.
I.v. we wlewie, po rozcieńczeniu 0,9% roztw. NaCl; 1. dawkę należy podać we wlewie trwającym 60 min; w przypadku dobrej tolerancji kolejne wlewy mogą być podawane w ciągu 30 min.
Leczenie powinno być rozpoczynane i prowadzone przez lekarza mającego doświadczenie w leczeniu chorób nowotworowych.
Oznaczanie ekspresji PD-L1
Chorzy poddawani leczeniu pierwszego rzutu z rakiem urotelialnym, potrójnie ujemnym rakiem piersi oraz NDRP we wczesnym stadium lub z przerzutami powinni być kwalifikowani do leczenia na podstawie ekspresji PD-L1 w tkance nowotworowej, potwierdzonej zwalidowanym testem.
Monoterapia w raku urotelialnym i NDRP
Zalecana dawka wynosi 840 mg co 2 tyg. lub 1200 mg co 3 tyg. lub 1680 mg co 4 tyg.
Leczenie skojarzone z bewacyzumabem, paklitakselem i karboplatyną w niepłaskonabłonkowym NDRP
W fazie leczenia indukcyjnego i podtrzymującego 840 mg co 2 tyg. lub 1200 mg co 3 tyg. lub 1680 mg co 4 tyg. W fazie indukcji stosuje się 4 lub 6 cykli (bewacyzumab, paklitaksel i karboplatynę podaje się co 3 tyg.; jeśli atezolizumab jest podawany tego samego dnia, powinien być podany jako pierwszy). W fazie leczenia podtrzymującego bez chemioterapii lek stosować w skojarzeniu z bewacyzumabem podawanym co 3 tyg.
Leczenie skojarzone z nab-paklitakselem i karboplatyną w niepłaskonabłonkowym NDRP
W fazie leczenia indukcyjnego i podtrzymującego 840 mg co 2 tyg. lub 1200 mg co 3 tyg. lub 1680 mg co 4 tyg. W fazie indukcji stosuje się 4 lub 6 cykli. W każdym cyklu nab-paklitaksel i karboplatyna są podawane w 1. dniu (po wlewie atezolizumabu, jeśli jest podawany tego samego dnia), dodatkowo nab-paklitaksel podaje się w 8. i 15. dniu.
Leczenie skojarzone z karboplatyną i etopozydem w DRP w chorobie rozległej
W fazie leczenia indukcyjnego i podtrzymującego 840 mg co 2 tyg. lub 1200 mg co 3 tyg. lub 1680 mg co 4 tyg. W fazie indukcji stosuje się 4 cykle. Karboplatynę, a następnie etopozyd podaje się w 1. dniu (po wlewie atezolizumabu, jeśli jest podawany tego samego dnia); etopozyd należy również podać w 2. i 3. dniu każdego cyklu.
Leczenie skojarzone z nab-paklitakselem w nieresekcyjnym, potrójnie ujemnym raku piersi
840 mg co 2 tyg. lub 1200 mg co 3 tyg. lub 1680 mg co 4 tyg. Nab-paklitaksel podaje się w dawce 100 mg/m2 pc. w 1., 8. i 15. dniu każdego cyklu, po wlewie atezolizumabu, jeśli jest podawany tego samego dnia.
Leczenie skojarzone z bewacyzumabem w zaawansowanym lub nieresekcyjnym raku wątrobowokomórkowym
840 mg co 2 tyg. lub 1200 mg co 3 tyg. lub 1680 mg co 4 tyg.; bewacyzumab podaje się w dawce 15 mg/kg mc. co 3 tyg., po wlewie atezolizumabu, jeśli jest podawany tego samego dnia.
Czas trwania leczenia
W leczeniu drugiego rzutu NDRP, raka urotelialnego i raka wątrobowokomórkowego zaleca się kontynuowanie leczenia do czasu zaniku korzyści klinicznej lub do wystąpienia niemożliwych do zaakceptowania objawów toksyczności. W przypadku monoterapii NDRP we wczesnym stadium leczenie kontynuować przez 1 rok, o ile nie wystąpi progresja choroby lub toksyczność niemożliwa do opanowania; brak badań dotyczących stosowania >1 roku. W przypadku leczenia pierwszego rzutu NDRP, DRP w chorobie rozległej, nieresekcyjnego, potrójnie ujemnego raka piersi i raka urotelialnego zaleca się kontynuowanie leczenia do czasu wystąpienia progresji choroby lub niemożliwej do opanowania toksyczności.
Dostosowanie dawkowania w przypadku wystąpienia objawów toksyczności
Nie zaleca się zmniejszania dawki leku. Szczegółowe informacje dotyczące postępowania w przypadku wystąpienia objawów nietolerancji – patrz: zarejestrowane materiały producenta.
Osoby w podeszłym wieku, zaburzenia czynności nerek i/lub wątroby
Nie ma konieczności dostosowania dawkowania u osób w wieku ≥65 lat lub z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek oraz wątroby. Dane dotyczące stosowania u osób z ciężkim zaburzeniem czynności nerek są ograniczone. Lek nie był badany u chorych z umiarkowanym i ciężkim zaburzeniem czynności wątroby.
Pominięcie dawki leku
Jeśli doszło do pominięcia zaplanowanej dawki leku, należy podać ją tak szybko, jak to możliwe oraz dostosować schemat podawania leku tak, aby zachować właściwe odstępy pomiędzy dawkami.
Przechowywać w lodówce, w temp. 2–8°C; nie zamrażać.
Lek wywiera niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Osoby, u których wystąpi uczucie zmęczenia nie powinny prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn do czasu ustąpienia niekorzystnych objawów.
w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 29 zł
Pulmonolog – czym się zajmuje, jakie choroby leczy?
Gastrolog (gastroenterolog) - czym się zajmuje, jakie choroby leczy?
