medycyna praktyczna dla pacjentów
medycyna praktyczna dla pacjentów
Mechanizm działania
Tretynoina (kwas all-trans retinowy) jest metabolitem retinolu (wit. A). Zastosowana miejscowo prawdopodobnie zapobiega gromadzeniu się zrogowaciałych komórek w przewodzie przywłosowym poprzez zmniejszanie spoistości komórek gruczołów łojowych, co w efekcie udrażnia ich ujścia, hamuje tworzenie się ognisk zapalnych i zaskórników. Tretynoina powoduje również złuszczanie naskórka, przez co zapobiega nadmiernemu odkładaniu się lipidów i kwasów tłuszczowych powodujących stan zapalny w zaczopowanych gruczołach łojowych. Dodatkowo lek zwiększa aktywność komórek warstwy kolczystej (stymuluje mitozę, przyspiesza turnover), co prowadzi do pokrywania blizn prawidłowym naskórkiem. Lek stosowany miejscowo w postaci roztworów etanolowych lub w glikolu propylenowym wchłania się nieco lepiej niż w preparatach o podłożu tłuszczowym. Podana ogólnie w skojarzeniu z chemioterapią lub tritlenkiem arsenu u chorych na ostrą białaczkę promielocytową hamuje proliferację i indukuje zróżnicowanie promielocytowych komórek blastycznych, zwiększa czas przeżycia i zmniejsza ryzyko nawrotu; jej działanie jest prawdopodobnie związane z modyfikacją wiązania tretynoiny z jądrowym receptorem kwasu retinowego.
Farmakokinetyka
Po podaniu p.o. tmax wynosi ok. 3 h, lek wiąże się w znacznym stopniu z białkami osocza, t1/2 w fazie eliminacji wynosi ok. 0,7 h. Wydalanie metabolitów następuje z moczem (60%) i kałem (30%). Nie obserwuje się kumulacji leku po podaniu dawek wielokrotnych. Metabolity mają dłuższe t1/2 niż tretynoina i mogą się kumulować. Ciągłe podawanie leku może prowadzić do zwiększenia jego klirensu, prawdopodobnie w związku z indukcją enzymów cytochromu P-450.
Miejscowo.
Trądzik
Leczenie skojarzone z antybiotykiem z grupy linkozamidów lub makrolidów trądziku pospolitego z grudkami, zaskórnikami i krostkami.
P.o.
Białaczka
Leczenie skojarzone z tritlenkiem arsenu lub chemioterapią chorych z nowo rozpoznaną, nawrotową lub oporną na chemioterapię ostrą białaczkę promielocytową.
Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu lub inne retinoidy, okres karmienia piersią, równoległe stosowanie innych retinoidów, tetracyklin lub wit. A.
W przypadku postaci do stosowania miejscowego trądzik różowaty, ostre stany zapalne skóry, zwłaszcza w okolicy ust (okołowargowe zapalenie skóry), ostry wyprysk obecnie lub w przeszłości; unikać kontaktu z oczami, jamą ustną i błonami śluzowymi.
Reakcje skórne
Niektóre substancje pomocnicze zawarte w poszczególnych preparatach mogą wywoływać miejscowe reakcje skórne.
Zespół różnicowania
Podczas stosowania ogólnego w ostrej białaczce promielocytowej może wystąpić hiperleukocytoza, niekiedy związana z zespółem różnicowania. Pełnoobjawowy zespół różnicowania jest stanem zagrażającym życiu, dlatego istotne jest jego wczesne rozpoznanie i leczenie. Zwiększony współczynnik BMI jest czynnikiem prognostycznym zespołu różnicowania, dlatego chorych ze zwiększonym BMI należy monitorować podczas leczenia, szczególnie pod kątem czynności układu oddechowego, diurezy i stężenia kreatyniny. Po wystąpieniu wczesnych objawów przedmiotowych zespołu różnicowania należy niezwłocznie rozpocząć leczenie deksametazonem (10 mg i.v. co 12 h co najmniej przez 3 dni lub do momentu ustąpienia objawów). W przypadkach o ciężkim nasileniu rozważyć czasowe przerwanie stosowania tretynoiny.
Hiperleukocytoza
U pacjentów z hiperleukocytozą należy zastosować leczenie chemioterapią opartą na pełnej dawce antracykliny; zalecane jest zastosowanie natychmiastowego leczenia chorych z liczbą leukocytów ≥5 × 109/l. W przypadku leczenia skojarzonego z tritlenkiem arsenu rozważyć podanie hydroksymocznika, aby utrzymać liczbę leukocytów <10 000/µl.
Guz rzekomy mózgu
Tretynoina może powodować wystąpienie samoistnego nadciśnienia śródczaszkowego z obrzękiem mózgu (guz rzekomy mózgu); stosowanie tretynoiny w skojarzeniu z antybiotykiem tetracyklinowym może zwiększać ryzyko jego wystąpienia. W razie objawów guza rzekomego mózgu (ból głowy, tarcza zastoinowa, podwójne widzenie, przemijające stany utraty przytomności) zalecane jest zmniejszenie dawki tretynoiny i podawanie diuretyków (acetazolamid), kortykosteroidów i/lub leków przeciwbólowych. Guz rzekomy mózgu występuje częściej u dzieci i młodzieży niż u osób dorosłych; dane z badań klinicznych wskazują na zmniejszoną częstość jego występowania podczas stosowania zmniejszonej dawki tretynoiny, bez pogorszenia wyników leczenia. U dzieci z objawami toksyczności, takimi jak bóle głowy niereagujące na leczenie, rozważyć zmniejszenie dawki tretynoiny.
Wydłużenie odstępu QTc
Podczas stosowania tretynoiny w skojarzeniu z tritlenkiem arsenu obserwowano wydłużenie odstępu QTc mogące prowadzić do zaburzeń rytmu serca typu torsade de pointes; zaleca się monitorowanie EKG przed rozpoczęciem leczenia i w trakcie jego trwania, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka.
Hepatotoksyczność
Ryzyko hepatotoksyczności jest większe podczas stosowania tretynoiny w skojarzeniu z tritlenkiem arsenu. Toksyczny wpływ na wątrobę występuje głównie w fazie leczenia indukcyjnego i charakteryzuje się przede wszystkiem zwiększeniem aktywności aminotrasferaz. Zaburzenia czynności wątroby są odwracalne i ustępują po przerwaniu stosowania tretynoiny i tritlenku arsenu.
Zaburzenia psychiczne
U pacjentów leczonych retinoidami o działaniu ogólnoustrojowym zgłaszano przypadki depresji, nasilenia depresji, lęku i wahań nastroju. Należy zachować szczególną ostrożność u chorych z depresją w wywiadzie.
Zespół Sweeta
W razie wystąpienia zespołu Sweeta można uzyskać poprawę podając kortykosteroidy.
Zaburzenia zakrzepowe
W pierwszym miesiącu leczenia istnieje ryzyko wystąpienia zakrzepów.
Stężenie wapnia w surowicy
Podczas leczenia należy kontrolować stężenie wapnia w surowicy ze względu na możliwość wystąpienia hiperkalcemii.
Hormonalne środki antykoncepcyjne
Podczas stosowania tretynoiny preparaty antykoncepcyjne zawierające małą dawkę progestagenów nie są odpowiednią metodą zapobiegania ciąży.
Dodatkowe składniki preparatu
Ze względu na zawartość oleju sojowego oraz sorbitolu w postaci do stosowania ogólnego, tretynoiny nie należy stosować u osób odpowiednio z nadwrażliwością na orzeszki ziemne lub soję albo z wrodzoną nietolerancją fruktozy.
Zimno, wiatr
Skrajne warunki pogodowe, jak wiatr lub zimno mogą wywołać podrażnienia u osób leczonych miejscowo tretynoiną.
Nadwrażliwość na promieniowanie UV
Podczas leczenia miejscowego należy unikać ekspozycji na światło słoneczne, jak również na promieniowanie UV pochodzące z innych źródeł; podrażnienie skóry może ulec nasileniu podczas kąpieli w słonej lub chlorowanej wodzie. Jeśli podczas leczenia dojdzie do oparzeń słonecznych, należy przerwać stosowanie preparatu do czasu ustąpienia silnego rumienia i złuszczania skóry.
Oparzenia słoneczne
Leczenia miejscowego nie rozpoczynać do czasu wygojenia się oparzeń słonecznych.
Zaostrzenie objawów
W początkowym okresie leczenia może wystąpić zaostrzenie zmian trądzikowych z nasileniem odczynu zapalnego; nie jest to wskazanie do przerwania leczenia, można czasowo zmniejszyć częstość aplikacji preparatu.
Środki mogące powodowac podrażnienie naskórka
Podczas stosowania miejscowego nie należy stosować tretynoiny z innymi środkami złuszczającymi mogącymi spowodować podrażnienie naskórka, np. rezorcyną, kwasem salicylowym, preparatami siarkowymi, nadtlenkiem benzoilu, etanolem, kosmetykami oczyszczającymi skórę; u osób stosujących leki złuszczające należy zachować przerwę do czasu uzyskania prawidłowego stanu skóry.
Tetracykliny, witamina A, inne retinoidy
W przypadku stosowania p.o. nie podawać równolegle z tetracyklinami (ryzyko nadciśnienia śródczaszkowego), innymi retinoidami ani z wit. A (ryzyko hiperwitaminozy A).
Leki wpływające na aktywność enzymów cytochromu P-450
Ponieważ tretynoina jest metabolizowana w wątrobie przez układ cytochromu P450, istnieje możliwość zmiany parametrów farmakokinetycznych u pacjentów otrzymujących jednocześnie inne leki, które pobudzają lub hamują ten układ enzymatyczny.
Doustne leki przeciwgrzybicze
Jednoczesne podawanie doustnych leków przeciwgrzybiczych pochodnych imidazolu i triazolu może zwiększać toksyczność równolegle podawanej tretynoiny; zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas jednoczesnego stosowania tych leków.
Leki fibrynolityczne
Należy zachować ostrożność podczas równoległego stosowania leków przeciwfibrynolitycznych (np. kwasu traneksamowego, kwasu aminokapronowego, aprotyniny).
Daunorubicyna, idarubicyna i cytarabina
Brak danych dotyczących interakcji farmakokinetycznych z daunorubicyną, idarubicyną i cytarabiną.
Pokarm
Dostępność biologiczna retinoidów zwiększa się, jeśli są przyjmowane z pokarmem.
Stosowanie miejscowe
Niezbyt często: nadwrażliwość na promieniowanie UV.
Rzadko: zmniejszenie pigmentacji skóry, podrażnienie skóry (zaczerwienienie, pieczenie, suchość, złuszczanie).
Bardzo rzadko: nadwrażliwość (wyprysk kontaktowy).
Z nieznaną częstością: ostra uogólniona osutka krostkowa.
W początkowym okresie leczenia może nastąpić zaostrzenie zmian trądzikowych z nasileniem odczynu zapalnego.
Podanie doustne
Bardzo często: zmniejszenie łaknienia, splątanie, lęk, depresja, bezsenność, ból głowy, zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, rzekomy guz mózgu, zawroty głowy, parestezje, zaburzenia widzenia, zaburzenia dotyczące spojówek, osłabienie słuchu, zaburzenia rytmu serca, nagłe zaczerwienienie skóry twarzy, niewydolność oddechowa, suchość błony śluzowej nosa, astma, suchość w jamie ustnej, nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka, zaparcie, zapalenie trzustki, zapalenie czerwieni wargowej, rumień, wysypka, świąd, łysienie, nadmierna potliwość, ból kości, ból w klatce piersiowej, dreszcze, złe samopoczucie, zwiększenie stężenia triglicerydów, kreatyniny i cholesterolu we krwi, zwiększenie aktywności aminotransferaz.
Z nieznaną częstością: martwicze zapalnie powięzi, bazofilia, trombocytoza, leukocytoza, hiperkalcemia, incydenty naczyniowo-mózgowe, zawał serca, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, zakrzepica, zapalenie naczyń, rumień guzowaty, ostre neutrofilowe zapalenie skóry z gorączką (zespół Sweeta), zapalenie mięśni, zawał nerki, owrzodzenie narządów płciowych, zwiększenie stężenia histaminy we krwi.
Opisywano występowanie zespołu różnicowania (dawniej „zespół kwasu retinowego”) charakteryzującego się gorączką, dusznością, ostrą niewydolnością oddechową, naciekami w płucach, wysiękami w jamie opłucnej i osierdzia, niedociśnieniem, obrzękami obwodowymi, zwiększeniem masy ciała, niewydolnością wątroby, niewydolnością nerek oraz niewydolnością wielonarządową. Zespół różnicowania często wiąże się z hiperleukocytozą.
Przedawkowanie
W przypadku przedawkowania mogą wystąpić odwracalne objawy hiperwitaminozy A (bóle głowy, nudności, wymioty, objawy śluzówkowo-skórne).
Podanie doustne
Nie stosować w okresie ciąży (szczególnie w I trymestrze) oraz u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących skutecznej antykoncepcji, z wyjątkiem sytuacji gdy stan kliniczny kobiety wymaga stosowania tretynoiny. Jeśli lek jest stosowany we wczesnym okresie ciąży, należy poinformować pacjentkę o ryzyku działania teratogennego oraz ryzyku wystąpienia ciężkich wad rozwojowych płodu.
Co miesiąc, przez cały okres leczenia należy wykonywać testy ciążowe.
Kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczne metody antykoncepcji podczas leczenia oraz przez miesiąc po jego zakończeniu.
Podczas leczenia nie należy karmić piersią.
Stosowanie miejscowe
Nie stosować w okresie ciąży.
Stosować ostrożnie w okresie karmienia piersią.
Żel lub płyn na skórę
Preparaty złożone zawierające tretynoinę i antybiotyk w postaci żelu lub płynu na skórę stosuje się na miejsca chorobowo zmienione 1–2 ×/d. Lek nakłada się na skórę umytą i dokładnie osuszoną. Nie stosować nieprzerwanie dłużej niż 12 tyg. bez starannej oceny zmian. Poprawa może nastąpić po kilku tyg. stosowania.
Kaps. miękkie
P.o., w trakcie posiłku lub po nim; kapsułki połykać w całości.
Podawać wyłącznie pod ścisłym nadzorem lekarza z doświadczeniem w leczeniu chorób hematologicznych lub onkologicznych. We wszystkich fazach leczenia zalecana dawka wynosi 45 mg/m2 pc./d w 2 daw. podz. do momentu uzyskania całkowitej remisji lub maks. przez 90 dni. U dzieci i młodzieży można stosować taki sam schemat jak u dorosłych; w celu zmniejszenia toksyczności dawkę dobową można zmniejszyć do 25 mg/m2 pc.; zmniejszenie dawki rozważyć w szczególności w razie występowania objawów toksyczności, takich jak niepoddające się leczeniu bóle głowy. Po osiągnięciu indukcji remisji należy rozpocząć leczenie konsolidujące stosując lek w skojarzeniu z tritlenkiem arsenu lub chemioterapią antracykliną. Należy zastosować kilka cykli leczenia konsolidującego. W leczeniu podtrzymującym należy stosować takie same dawki jak w leczeniu indukującym i konsolidacyjnym oraz, tak jak w leczeniu konsolidacyjnym, zaleca się stosowanie przerw w podawaniu leku. U pacjentów z dużym ryzykiem nawrotu choroby w leczeniu indukującym zaleca się skojarzone stosowanie tritlenku arsenu i chemioterapii antracykliną, a następnie w leczeniu konsolidującym stosowanie w skojarzeniu z tritlenkiem arsenu. Chorzy z hiperleukocytozą mogą otrzymać dodatkową chemioterapię w momencie rozpoczęcia leczenia indukcyjnego. Podczas leczenia tretynoiną należy kontynuować leczenie wspomagające, np. zapobieganie krwawieniom i wczesne leczenie zakażeń. Należy prowadzić częstą kontrolę profilu hematologicznego, układu krzepnięcia, wykonywać badania czynności wątroby oraz stężenia cholesterolu i triglicerydów. W celu zapobiegania zaburzeniom krzepnięcia związanym z przebiegiem ostrej białaczki promielocytowej stosuje się świeżo mrożone osocze lub fibrynogen oraz transfuzje płytek krwi, aby utrzymać liczbę płytek >30–50 × 109/l, a stężenie fibrynogenu >100–150 mg/dl. Wartości te należy oznaczać codziennie i stosować postępowanie zapobiegające podczas całej fazy indukującej aż do usunięcia objawów klinicznych i wyników badań laboratoryjnych świadczących o zaburzeniach krzepnięcia. Szczegółowe nformacje – patrz: zarejestrowane materiały producenta.
Modyfikacja dawkowania
Ze względu na ograniczone dane zachować ostrożność u chorych z niewydolnością wątroby i/lub nerek i zmniejszyć dawkę dobową do 25 mg/m2 pc. Rozważyć czasowe przerwanie leczenia w przypadku wystąpienia zespołu różnicowania o ciężkim nasileniu. Zaleca się zmniejszenie dawki w razie wystąpienia nadciśnienia śródczaszkowego lub guza rzekomego mózgu.
Lek wywiera niewielki lub umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, szczególnie jeśli u pacjentów występują zawroty lub silne bóle głowy.
w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 29 zł
Pulmonolog – czym się zajmuje, jakie choroby leczy?
Gastrolog (gastroenterolog) - czym się zajmuje, jakie choroby leczy?
